Implementing the Big Catch-Up initiative in Mozambique: a qualitative assessment of implementation barriers, equity enablers, and lessons for routine immunization

在世界许多地方，孩子生命中的第一年本应是受保护的时期。卫生系统旨在提供一系列疫苗，以保护幼小的身体免受脊髓灰质炎、麻疹和百日咳等疾病的侵害。这些接种通常在固定的卫生中心或定期的社区访问中进行。然而，当发生重大干扰时——例如全球大流行、内战或自然灾害——这些常规访问就会停止。错过这些预约的孩子不仅是进度落后，他们还会变成“零剂次”儿童，这意味着他们完全没有接受过任何必要的疫苗接种。如果没有干预，这些孩子将持续处于脆弱状态，而受保护者与未受保护者之间的差距也会随之扩大。卫生官员面临的挑战不仅在于知道这些儿童的存在，更在于如何在偏远村庄、流离失所的营地或对系统信任已经崩溃的地区找到他们，并将疫苗送到他们手中。

2024年，莫桑比克启动了一项名为“大追赶”（Big Catch-Up）的重要行动，旨在解决这一确切问题。其目标是寻找并为那些在疫情期间错过接种剂次的儿童进行疫苗接种，特别是针对2019年至2022年间出生的儿童。为了了解这项大规模行动在实地是如何运作的，来自莫桑比克卫生部、大学以及联合国儿童基金会（UNICEF）和世界卫生组织（WHO）等国际合作伙伴的研究团队对整个过程进行了深入研究。他们走访了七个不同的省份，范围涵盖了存在流离失所人口的冲突区到偏远的农村地区，去倾听计划执行者和接受服务的家庭的声音。他们的工作表明，寻找错过的儿童不仅仅是单纯地派出更多的团队；它需要一种灵活的、以人为本的方法，能够适应每个社区的具体现实。

研究人员通过与数百人交谈收集了他们的见解。他们在全国范围内进行了273次访谈，并举行了11场涉及55名参与者的小组讨论。这些参与者包括国家卫生管理人员、地区协调员、卫生工作者和社区领袖。通过将这些对话与官方文件的审查相结合，团队拼凑出了一个清晰的图景，揭示了哪些因素促成了倡议的成功，以及在哪里遇到了困难。他们发现，最有效的运动并非那些遵循来自首都的僵化、一刀切计划的运动。相反，成功取决于能够根据其特定区域的信息转化为实际方案的当地领导者。例如，在索法拉省（Sofala），团队举行了包括从固定卫生站到流动外展人员在内的所有相关人员在内的规划会议。这确保了每个人在离开办公室之前，都对路线、资源和目标有了明确的理解。

成功的关键部分是社区本身的作用。研究人员了解到，卫生工作者不能仅仅是到达那里并期望家庭欢迎他们。信任必须首先建立。在许多地方，运动之所以成功，是因为它依赖于值得信赖的当地人物——社区卫生工作者、宗教领袖和村长——来传播消息。这些人充当了桥梁，解释了疫苗的重要性并解决了疑虑。在许多地方，这些值得信赖的声音对于应对流离失所或谣言传播的地区至关重要。然而，研究也指出，在某些地点，特别是在人们因冲突被迫逃离家园的地方，误导信息仍然是一个显著的障碍。在这些环境下，即使是初衷良好的努力，也会面临来自那些不信任系统或被错误信息误导的家庭的抵制。

为了找到从未接种疫苗的儿童，团队必须超越卫生诊所记录的官方记录。纸质登记册和数字数据库往往会遗漏那些从未去过诊所或家庭已经搬迁的儿童。解决方案是结合新旧方法。卫生工作者以现有的记录作为起点，但随后将其与当地知识相结合。社区卫生工作者帮助绘制社区地图，并识别不在任何官方名单上的住户。这一过程使团队能够精准定位“零剂次”儿童的居住地。一旦确定，交付策略就会根据需求进行改变。在偏远地区，团队设立了移动医疗队，前往市场或学校等特定的聚集点。在其他情况下，他们则进行上门入户服务。这种灵活性意味着服务触及了那些原本会被遗忘的家庭，将卫生系统的触角延伸到了它很少造访的地方。

研究人员还观察了团队在互联网连接通常不可靠的国家如何管理数据。与其等待一个完美的数字系统，团队采用了混合模式。他们在白天（无论是在固定站点还是在偏远村庄）将接种详情记录在纸质表格上。随后，当他们回到有电力和互联网接入的地点时，再将数据录入数字系统。这种方法确保了即使在技术失效的情况下，也不会丢失任何信息。它允许监督人员看到团队的进展情况，并快速调整计划。虽然这个系统并不完美，且确实发生了报告延迟的情况，但事实证明，这是一种在不被基础设施限制阻碍的情况下推动运动前进的务实方法。

尽管取得了这些成功，研究仍强调了威胁进度、可能减缓工作的重大挑战。存在卫生工作者短缺的问题，且许多现有人员已因日常职责而精疲力竭。针对新运动工具的培训有时时间过短，无法涵盖任务的复杂性，导致一些工作人员感到准备不足。物流问题，如恶劣的道路条件以及燃料或资金的延迟，使得监督人员难以前往实地提供支持。这些运营层面的障碍意味着，即使是最完美的计划也不总能完美执行。研究人员强调，如果不解决这些潜在问题，在“大追赶”运动中取得的进展可能无法持久。

来自莫桑比克的经验最终告诉我们，接触最脆弱的儿童需要的不仅仅是一场运动；它需要卫生系统运作方式的转变。研究建议，在“大追纳”过程中用于寻找遗漏儿童的策略应当成为常规卫生服务的常态。这意味着社区绘图、局部规划以及对信任领袖的参与不应是临时性的补救措施，而应成为系统的永久特征。通过整合这些方法，卫生系统可以确保即使在下一次危机到来时，也不会有任何儿童被遗忘。莫桑比克的工作表明，当卫生系统适应其服务的社区现实时，它们可以克服即使是最深层的障碍。