Implementing the Big Catch-Up initiative in Mozambique: a qualitative assessment of implementation barriers, equity enablers, and lessons for routine immunization

Dans de nombreuses parties du monde, la première année de vie d'un enfant est censée être un temps de protection. Les systèmes de santé sont conçus pour administrer une série de vaccins qui protègent les jeunes corps contre des maladies comme la polio, la rougeole et la coqueluche. Ces injections sont généralement administrées dans des centres de santé fixes ou lors de visites programmées dans la communauté. Cependant, lorsque des perturbations majeures surviennent — telles qu'une pandémie mondiale, des troubles civils ou des catastrophes naturelles — ces visites régulières s'interrompent. Les enfants qui manquent ces rendez-vous ne font pas que prendre du retard ; ils deviennent des enfants « zéro dose », ce qui signifie qu'ils n'ont reçu aucun des vaccins essentiels. Sans intervention, ces enfants restent vulnérables, et l'écart entre ceux qui sont protégés et ceux qui ne le sont pas se creuse. Le défi pour les responsables de la santé n'est pas seulement de savoir que ces enfants existent, mais de les trouver dans des villages reculés, des camps de déplacés ou des zones où la confiance envers le système s'est brisée, et de leur apporter les vaccins.

En 2024, le Mozambique a lancé un effort majeur appelé le « Big Catch-Up » (le Grand Rattrapage) pour répondre précisément à ce problème. L'objectif était de localiser et de vacciner les enfants qui avaient manqué des doses pendant les années de la pandémie, particulièrement ceux nés entre 2019 et 2022. Pour comprendre comment cette opération massive s'est déroulée sur le terrain, une équipe de chercheurs du ministère de la Santé du Mozambique, d'universités et de partenaires internationaux comme l'UNICEF et l'Organisation mondiale de la santé a mené une analyse approfondie du processus. Ils se sont rendus dans sept provinces différentes, allant de zones de conflit avec des populations déplacées à des zones rurales reculées, pour écouter les personnes qui planifiaient les campagnes et les familles qui les recevaient. Leur travail révèle que trouver les enfants manqués n'est pas une question de simple envoi de plus d'équipes ; cela nécessite une approche flexible et centrée sur l'humain, capable de s'adapter aux réalités spécifiques de chaque communauté.

Les chercheurs ont recueilli leurs informations en interrogeant des centaines de personnes. Ils ont réalisé 273 entretiens et tenu 11 discussions de groupe avec 55 participants à travers le pays. Ces participants comprenaient des gestionnaires de la santé nationale, des coordonnateurs de district, des agents de santé et des chefs de communauté. En combinant ces conversations avec un examen de documents officiels, l'équipe a reconstitué une image claire de ce qui a fait le succès de l'initiative et de ses difficultés. Ils ont découvert que les campagnes les plus efficaces n'étaient pas celles qui suivaient un plan rigide et uniforme depuis la capitale. Au contraire, le succès dépendait de leaders locaux capables de prendre les informations concernant leur zone spécifique et de les transformer en un plan pratique. Dans la province de Sofala, par exemple, les équipes ont tenu des réunions de planification qui incluaient tout le monde, des postes de santé fixes aux agents de sensibilisation mobiles. Cela garantissait que chacun comprenne l'itinéraire, les ressources et l'objectif avant même de quitter le bureau.

Un aspect critique de ce succès fut le rôle de la communauté elle-même. Les chercheurs ont appris que les agents de santé ne pouvaient pas simplement arriver et s'attendre à ce que les familles les accueillent. La confiance devait être établie au préalable. Dans de nombreux endroits, la campagne a réussi parce qu'elle s'est appuyée sur des figures locales de confiance — agents de santé communautaires, chefs religieux et chefs de village — pour diffuser l'information. Ces individus servaient de ponts, expliquant l'importance des vaccins et répondant aux craintes. Dans les zones où les gens étaient déplacés ou là où les rumeurs circulaient, ces voix de confiance étaient essentielles. Cependant, l'étude a également noté que dans certains lieux, particulièrement là où les gens avaient été contraints de fuir leurs foyers à cause de conflits, la désinformation demeurait un obstacle important. Dans ces contextes, même des efforts bien intentionnés faisaient face à la résistance de familles qui ne faisaient pas confiance au système ou qui avaient été induites en erreur par de fausses informations.

Pour trouver les enfants qui n'avaient jamais été vaccinés, les équipes ont dû aller au-delà des registres officiels tenus dans les cliniques de santé. Les registres papier et les bases de données numériques omettaient souvent les enfants qui n'avaient jamais visité une clinique ou dont les familles avaient déménagé. La solution fut un mélange de méthodes anciennes et nouvelles. Les agents de santé ont utilisé les registres existants comme point de départ, mais les ont combinés avec les connaissances locales. Les agents de santé communautaires ont aidé à cartographier les quartiers et à identifier les ménages qui ne figuraient sur aucune liste officielle. Ce processus a permis aux équipes de localiser précisément où vivaient les enfants « zéro dose ». Une fois identifiés, la stratégie de livraison changeait pour répondre au besoin. Dans les zones reculées, les équipes mettaient en place des brigades mobiles qui se rendaient dans des points de rassemblement spécifiques comme les marchés ou les écoles. Dans d'autres cas, elles allaient de porte en porte. Cette flexibilité a permis aux services d'atteindre des familles qui auraient autrement été laissées pour compte, étendant ainsi la portée du système de santé vers des lieux qu'il visite rarement.

Les chercheurs ont également observé comment les équipes géraient leurs données dans un pays où les connexions Internet sont souvent peu fiables. Plutôt que d'attendre un système numérique parfait, les équipes ont adopté une approche hybride. Elles enregistraient les détails de la vaccination sur des formulaires papier durant la journée, que ce soit dans un poste fixe ou dans un village reculé. Plus tard, lorsqu'elles retournaient dans un endroit disposant d'électricité et d'internet, elles saisissaient ces données dans des systèmes numériques. Cette méthode garantissait qu'aucune information ne soit perdue, même en cas de défaillance technologique. Elle permettait aux superviseurs de voir où les équipes progressaient et d'ajuster leurs plans rapidement. Bien que ce système ne fût pas parfait et que des retards dans le reporting aient eu lieu, il s'est avéré être un moyen pratique de faire avancer la campagne sans être freiné par les limites d'infrastructure.

Malgré ces succès, l'étude a mis en lumière des défis importants qui menaçaient de ralentir le travail. Il y avait une pénurie d'agents de santé, et beaucoup de ceux disponibles étaient déjà surchargés par leurs tâches habituelles. La formation pour les nouveaux outils de la campagne était parfois trop courte pour couvrir la complexité des tâches, laissant certains travailleurs se sentir mal préparés. Des problèmes logistiques, tels que le mauvais état des routes et les retards de carburant ou de financement, rendaient difficile la visite de terrain par les superviseurs pour apporter leur soutien. Ces obstacles opérationnels signifiaient que même les meilleurs plans ne pouvaient pas toujours être exécutés parfaitement. Les chercheurs ont souligné que sans traiter ces problèmes sous-jacents, les progrès réalisés lors de la campagne de rattrapage pourraient ne pas durer.

La leçon ultime de l'expérience du Mozambique est que toucher les enfants les plus vulnérables requiert plus qu'une simple campagne ; cela exige un changement dans la manière dont les systèmes de santé fonctionnent. L'étude suggère que les stratégies utilisées pour trouver les enfants manqués lors du « Big Catch-Up » devraient devenir une partie normale des services de santé de routine. Cela signifie que la cartographie communautaire, la planification locale et l'engagement des leaders de confiance ne doivent pas être des correctifs temporaires, mais des caractéristiques permanentes du système. En intégrant ces approches, les systèmes de santé peuvent garantir qu'aucun enfant n'est laissé pour compte, même lors de la prochaine crise. Le travail au Mozambique montre que lorsque les systèmes de santé s'adaptent à la réalité des communautés qu'ils servent, ils peuvent surmonter même les barrières les plus profondes de l'accès aux soins.