Outcome of transcarotid versus transthoracic access for transcatheter aortic valve replacement

Pour des millions de personnes, la valve principale du cœur devient une porte étroite et rigide qui refuse de s'ouvrir correctement, une condition connue sous le nom de sténose aortique. Cet obstacle force le cœur à travailler plus dur pour propulser le sang, ce qui finit par entraîner de la fatigue, des évanouissements et une insuffisance cardiaque. Pendant des décennies, la seule façon de réparer cela était d'ouvrir la poitrine avec un grand couteau, d'arrêter le cœur et d'y recoudre une nouvelle valve. Bien qu'efficace, cette chirurgie majeure comporte des risques importants, en particulier pour les patients plus âgés ou plus fragiles. Ces dernières années, une méthode moins invasive appelée remplacement valvulaire aortique par transcathéter est devenue la norme de soins. Au lieu d'ouvrir la poitrine, les médecins font passer une nouvelle valve à travers un vaisseau sanguin dans l'aine, la guidant jusqu'au cœur et l'étendant en place. Cependant, pour un petit groupe de patients, les vaisseaux de l'aine sont trop tordus, trop étroits ou trop endommagés pour permettre ce passage. Ces patients ont toujours besoin d'une nouvelle valve, mais les médecins doivent trouver un autre itinéraire pour y parvenir.

Lorsque le chemin de l'aine est bloqué, les médecins se sont historiquement tournés vers deux autres options : couper la paroi thoracique pour atteindre directement le cœur, ou accéder au cœur par l'artère carotide dans le cou. L'approche thoracique, qui implique l'ouverture de la cage thoracique, est assez invasive et entraîne souvent une récupération plus longue et plus douloureuse. L'approche par le cou est plus récente et évite totalement la poitrine, mais comme il s'agit d'une technique plus récente, les médecins ne disposaient pas de suffisamment de données à long terme pour savoir si elle était réellement plus sûre ou meilleure pour l'avenir du patient. Une équipe de chercheurs du centre médical d'Albany s'est donné pour mission de comparer ces deux itinéraires alternatifs. Ils ont examiné les patients qui ne pouvaient pas utiliser le passage standard de l'aine et ont étudié comment ils s'en sont sortis après la procédure, en se concentrant sur la récupération immédiate, les complications et la survie sur plusieurs années.

Les chercheurs ont examiné les dossiers médicaux de 155 patients ayant subi le remplacement valvulaire entre 2016 et 2024. Pour établir une comparaison équitable, ils ont apparié les patients du groupe « cou » avec ceux du groupe « thorax » présentant des âges, des antécédents médicaux et des conditions cardiaques similaires. Cet appariement minutieux a permis de s'assurer que toute différence dans les résultats était probablement due à la voie d'accès elle-même plutôt qu'à l'état de santé sous-jacent des patients. L'étude a révélé que les patients ayant reçu la valve par l'artère du cou ont connu une récupération immédiate beaucoup plus fluide. Aucun des patients du groupe cou n'a développé de fibrillation auriculaire de novo, un rythme cardiaque irrégulier courant qui survient souvent après les procédures cardiaques, alors que plus de dix pour cent du groupe thorax en ont présenté. De plus, les patients ayant été traités par le cou sont restés à l'hôpital en moyenne 4,9 jours, tandis que ceux passant par le thorax y sont restés en moyenne 7,7 jours.

Bien que la voie du cou ait offert un début plus rapide et moins compliqué, le tableau à long terme était plus équilibré. Au cours de l'étude, qui a suivi les patients pendant une moyenne de plus de deux ans, les taux de survie des deux groupes étaient similaires. Les chercheurs ont calculé qu'après cinq ans, environ 70 % du groupe cou étaient toujours en vie, contre environ 54 % pour le groupe thorax. Bien que le groupe cou semble avoir un taux de survie plus élevé, la différence n'était pas statistiquement significative, ce qui signifie qu'elle aurait pu être due au hasard compte tenu du nombre de patients concernés. L'étude a également noté que les patients du groupe cou ont été réadmis à l'hôpital pour des problèmes cardiaques plus fréquemment que ceux du groupe thorax au cours des dernières années de suivi. Les auteurs suggèrent que cela pourrait être dû au fait que davantage de patients du groupe cou ont survécu assez longtemps pour être réadmis, plutôt qu'à une cause directe de la voie du cou.

Les conclusions renforcent une tendance croissante dans les soins cardiaques qui privilégie les méthodes moins invasives chaque fois que possible. L'étude confirme que l'accès au cœur par l'artère carotide dans le cou entraîne moins de complications immédiates, telles que les rythmes cardiaques irréguliers, et permet aux patients de quitter l'hôpital plus tôt que ceux qui nécessitent une incision thoracique. Bien que les taux de survie à long terme des deux méthodes semblent comparables, la réduction du traumatisme de l'approche par le cou offre un avantage clair durant la période critique suivant immédiatement la chirurgie. Cette preuve soutient l'idée que lorsque le chemin standard par l'aine est indisponible, le cou est une alternative préférable à l'ouverture de la poitrine, offrant une voie plus douce vers une nouvelle valve cardiaque sans sacrifier la survie à long terme.