Higher Relapse Rate After stopping Tenofovir Alafenamide Compared With Entecavir; but not Tenofovir Disoproxil Fumarate in HBeAg-Positive Patients

क्रोनिक हेपेटाइटिस बी यकृत (लीवर) का एक निरंतर संक्रमण है जो एक ऐसे वायरस के कारण होता है जो लीवर की कोशिकाओं के भीतर छिप जाता है। दशकों से, डॉक्टर इस स्थिति का इलाज शक्तिशाली दैनिक गोलियों से करते हैं जो वायरस को बढ़ने से रोकती हैं, जिससे लीवर ठीक होने में मदद मिलती है और कैंसर या लीवर फेलियर जैसे गंभीर नुकसान को रोका जा सकता है। हालाँकि, ये दवाएं वायरस को पूरी तरह से मिटाती नहीं हैं; वे केवल इसे गहरी नींद में सुला देती हैं। इस कारण से, कई मरीज दवा लेना तब बंद कर देते हैं जब उनके रक्त परीक्षणों में वायरस अदृश्य हो जाता है और उनके लीवर एंजाइम सामान्य हो जाते हैं। उम्मीद यह होती है कि शरीर की अपनी प्रतिरक्षा प्रणाली (इम्यून सिस्टम) फिर कार्यभार संभाल लेगी और वायरस को हमेशा के लिए सुप्त अवस्था में रखेगी। लेकिन कई लोगों के लिए, वायरस फिर से जाग जाता है, जिससे एक बार फिर से बीमारी (रिलैप्स) हो जाती है जिसके लिए उपचार फिर से शुरू करने की आवश्यकता होती है। कौन सी दवा उपचार रोकने के बाद सबसे स्थिर, दीर्घकालिक शांति प्रदान करती है, यह सवाल उन डॉक्टरों के लिए एक महत्वपूर्ण पहेली बन गया है जो मरीजों को इलाज से मुक्ति दिलाने का मार्गदर्शन कर रहे हैं।

ताइवान में सैकड़ों मरीजों पर किए गए एक बड़े अध्ययन में, शोधकर्ताओं ने हेपेटाइटिस बी के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली तीन विशिष्ट दवाओं की तुलना करने का लक्ष्य रखा: एंटेकाविर (entecavir), टेनोफोविर डिसोप्रॉक्सिल फ्यूमरेट (tenofovir disoproxil fumarate), और टेनोफोविर अलाफेनामिड (tenofovir alafenamide)। ये सभी दवाएं शक्तिशाली अवरोधक (inhibitors) हैं जो वायरस को दबाती हैं, लेकिन ये थोड़ा अलग तरीके से काम करती हैं। अध्ययन उन मरीजों पर केंद्रित था जिनमें HBeAg नामक एक विशिष्ट मार्कर था, जो यह दर्शाता है कि वायरस सक्रिय रूप से बढ़ रहा है, और जिन्होंने राष्ट्रीय दिशानिर्देशों के अनुसार दवा बंद कर दी थी। शोधकर्ताओं ने इन मरीजों का वर्षों तक पीछा किया ताकि यह देखा जा सके कि दवा छोड़ने के बाद वायरस कितनी जल्दी और कितनी बार वापस आता है। उन्होंने न केवल रक्त में वायरस की पुनरावृत्ति को ट्रैक किया, बल्कि यह भी देखा कि क्या लीवर में फिर से सूजन आई और क्या मरीजों को दूसरी बार दवा लेने की आवश्यकता पड़ी।

परिणामों से पता चला कि अलग-अलग दवाएं छोड़ने के बाद शरीर की प्रतिक्रिया में स्पष्ट अंतर था। जो मरीज टेनोफोविर अलाफेनामिड ले रहे थे, उनमें एंटेकाविर लेने वालों की तुलना में वायरस के वापस आने की संभावना बहुत अधिक थी। वास्तव में, दवा छोड़ने के पहले कुछ महीनों के भीतर ही, टेनोफोविर अलाफेनामिड समूह के एक काफी बड़े हिस्से में वायरस फिर से दिखाई दिया। इन मरीजों के लीवर एंजाइम भी तेजी से बढ़े और उन्हें एंटेकाविर लेने वालों की तुलना में बहुत पहले दोबारा उपचार की आवश्यकता पड़ी। वायरस के लौटने में लगा समय टेनोफोविर अलाफेमाइड समूह के लिए उल्लेखनीय रूप से कम था, जिसका औसत समय केवल 17 सप्ताह था, जबकि एंटेकाविर समूह के लिए यह 40 सप्ताह से अधिक था। यह सुझाव देता है कि टेनोफोविर अलाफेनामिड द्वारा प्राप्त की गई वायरल दमन क्षमता, दैनिक गोली हटाने के बाद कम टिकाऊ हो सकती है।

जब शोधकर्ताओं ने टेनोफोविर अलाफेनामिड की तुलना टेनोफोविर के पुराने संस्करण, टेनोफोविर डिसोप्रॉक्सिल फ्यूमरेट से की, तो तस्वीर अलग थी। वायरस के लौटने, लीवर में सूजन आने और पुन: उपचार की आवश्यकता की दर इन दोनों समूहों के बीच बहुत समान थी। उपचार रोकने के बाद वायरस को दूर रखने के मामले में टेनोफोविर की दोनों दवाओं ने एंटेकाविर की तुलना में खराब प्रदर्शन किया, लेकिन वे आपस में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थीं। यह निष्कर्ष इस विचार को चुनौती देता है कि नया टेनोफोविर अलाफेनामिड उपचार रोकने के बाद बेहतर दीर्घकालिक परिणाम देगा। इसके बजाय, ऐसा प्रतीत होता है कि सक्रिय वायरल मार्कर वाले मरीजों के लिए, पुराना टेनोफोविर और नया टेनोफोविर अलाफेनामिड दोनों ही पुनरावृत्ति का समान जोखिम साझा करते हैं, जो एंटेकाविर की तुलना में अधिक है।

अध्ययन में यह भी देखा गया कि जब वायरस वापस आया तो क्या हुआ। एक चौंकाने वाला अवलोकन यह था कि जिन मरीजों ने टेनोफोविर अलाफेनामिड बंद किया था, उनमें HBeAg सीरोरिवर्जन (seroreversion) होने की संभावना बहुत अधिक थी, जिसका अर्थ है कि HBeAg मार्कर उनके रक्त में फिर से दिखाई दिया जबकि वे इसे पहले खो चुके थे या सीरोकन्वर्जन प्राप्त कर चुके थे। यह टेनोफोविर अलाफेनामिड समूह के लगभग 73 प्रतिशत लोगों में हुआ, जबकि अन्य समूहों में यह लगभग 51 से 56 प्रतिशत था। नियंत्रण खोने की यह उच्च दर बताती है कि टेनोफोविर अलाफेनामिड छोड़ने के बाद वायरस की प्रतिरक्षात्मक स्मृति (immune memory) कमजोर हो सकती है, जिससे वायरस आक्रामक रूप से वापस आ जाता है। शोधकर्ताओं ने नोट किया कि वायरस की यह तीव्र वापसी और प्रतिरक्षा नियंत्रण का नुकसान तब भी हुआ, जब मरीजों ने उपचार सुरक्षित रूप से रोकने के सभी मानक मानदंडों को पूरा किया था।

यह सुनिश्चित करने के लिए कि ये निष्कर्ष केवल मरीजों की उम्र या स्वास्थ्य स्थितियों के कारण नहीं थे, शोधकर्ताओं ने एक सांख्यिकीय पद्धति का उपयोग किया जिससे विभिन्न समूहों के मरीजों को यथासंभव बारीकी से मिलाया जा सके। इस सावधानीपूर्वक समायोजन के बाद भी, पैटर्न वही रहा: टेनोफोविर अलाफेनामिड छोड़ने से एंटेकाविर की तुलना में वायरस की अधिक तीव्र और बार-बार वापसी हुई, लेकिन टेनोफोविर डिसोप्रॉक्सिल फ्यूमरेट की तुलना में नहीं। अध्ययन ने यह भी पहचाना कि बढ़ती उम्र, वायरस के कुछ विशिष्ट जेनेटिक प्रकार, और उपचार छोड़ने के समय वायरल मार्कर का उच्च स्तर, वे कारक थे जिन्होंने सभी के लिए पुनरावृत्ति के जोखिम को बढ़ा दिया, चाहे उन्होंने कोई भी दवा ली हो।

इन निष्कर्षों के निहितार्थ महत्वपूर्ण हैं कि डॉक्टर उन मरीजों का प्रबंधन कैसे करें जो उपचार बंद करना चाहते हैं। हालांकि अध्ययन में यह नहीं पाया गया कि टेनोफोविर अलाफेनामिड छोड़ने से अन्य दवाओं की तुलना में अधिक गंभीर लीवर क्षति या लीवर फेलियर हुआ, लेकिन पुनरावृत्ति की उच्च दर का मतलब है कि जो मरीज यह दवा छोड़ते हैं, उन्हें बहुत बारीकी से देखने की आवश्यकता है। शोधकर्ता सुझाव देते हैं कि जो मरीज टेनोफोविर अलाफेनामिड या पुराने टेनोफोविर को छोड़ते हैं, उनके लिए पहले तीन महीने एक महत्वपूर्ण अवधि है जहाँ वायरस के वापस आने की सबसे अधिक संभावना होती है। इस दौरान, वायरस की वापसी को जल्दी पकड़ने और लीवर को नुकसान पहुँचने से पहले उपचार फिर से शुरू करने के लिए बार-बार रक्त परीक्षण आवश्यक हैं। अध्ययन निष्कर्ष निकालता है कि हालांकि उपचार रोकना कई लोगों के लिए एक वैध लक्ष्य है, लेकिन छोड़ने से पहले किस दवा का उपयोग किया जाता है, यह मायने रखता है, और HBeAg-पॉजिटिव मरीजों के लिए, एंटेकाविर बिना दवा के रहने के लिए एक अधिक स्थिर मार्ग प्रदान करता है।