Higher Relapse Rate After stopping Tenofovir Alafenamide Compared With Entecavir; but not Tenofovir Disoproxil Fumarate in HBeAg-Positive Patients
在无肝硬化的 HBeAg 阳性患者中，与恩替卡韦相比，停用丙酚替诺福韦（TAF）治疗会导致更早且更高比例的乙型肝炎复发和重新治疗，尽管这些比例与停用替诺福韦二醋酸酯（TDF）后观察到的情况相当。
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慢性乙型肝炎是一种由隐藏在肝细胞内的病毒引起的持续性肝脏感染。几十年来，医生一直使用强效的每日口服药物来治疗这种疾病，这些药物可以阻止病毒复制，从而让肝脏得以修复并防止出现癌症或肝衰竭等严重损伤。然而，这些药物并不能完全清除病毒；它们仅仅是让病毒进入深度睡眠。正因如此，许多患者在血液检测显示病毒水平不可测且肝酶正常后，往往会停止服药。他们希望通过这种方式，让自身的免疫系统接管并让病毒永久处于休眠状态。但对许多人来说，病毒会再次苏醒，导致复发并需要重新开始治疗。对于试图引导患者走向治愈的医生来说，究竟哪种药物能带来停药后最稳定、长期的沉默，已成为一个关键的难题。
在一项涉及台湾数百名患者的大型研究中，研究人员旨在比较三种用于治疗乙肝的具体药物：恩替卡韦（entecavir）、替诺福韦二酯（tenofovir disoproxil fumarate）和替诺福韦艾拉非那（tenofovir alafenamide）。这些药物都是强效抑制剂，可以抑制病毒，但它们的作用方式略有不同。该研究针对的是携带 HBeAg（一种表明病毒正在活跃复制的特定标志物）的患者，且这些患者是因为符合严格的国家指南才停止用药的。研究人员在这些患者停药后对其进行了数年的随访，以观察病毒回归的速度和频率。他们不仅追踪了病毒在血液中的重新出现，还追踪了肝脏是否再次发生炎症以及患者是否需要第二次开始用药。
结果显示，在停止使用不同药物后，身体的反应存在明显差异。服用替诺福韦艾拉非那的患者比服用恩替卡韦的患者更容易经历病毒回归。事实上，在停药后的最初几个月内，替诺福韦艾拉非那组中病毒重新出现的比例显著更高。这些患者的肝酶也更早出现飙升，且比那些停止使用恩替卡韦的患者更早需要重新治疗。病毒回归所需的时间对于替诺福韦艾拉非那组明显较短，其中位时间仅为 17 周，而恩替卡韦组则超过 40 周。这表明，一旦移除每日服用的药物，替诺福韦艾拉非那所实现的病毒抑制效果可能不够持久。
当研究人员将替诺福韦艾拉非那与较旧版本的替诺福韦药物——替诺福韦二酯进行比较时，情况则有所不同。两组之间在病毒回归率、肝脏炎症发生率以及需要重新治疗的比例方面非常相似。在维持病毒远离方面的表现上，这两种替诺福韦类药物的表现都差于恩替卡韦，但两者之间并没有显著差异。这一发现很重要，因为它挑战了“较新的替诺福韦艾拉非那会在停药后提供更好长期预后”的观点。相反，对于具有活跃病毒标志物的患者，较旧的替诺福韦和较新的替诺福韦艾拉非那似乎具有相似的复发风险，且该风险高于恩替卡韦。
研究还观察了病毒回归后发生了什么。一个引人注目的观察结果是，停止使用替诺福韦艾拉非那的患者更容易出现 HBeAg 血清学转换失败（即 HBeAg 标志物在之前消失或实现血清转换后重新出现在血液中）。在替诺福韦艾拉非那组中，这种情况发生的比例约为 73%，而其他组约为 51% 至 56%。这种失去控制的高比例表明，在停止使用替诺福韦艾拉非那后，人体免疫系统对病毒的记忆可能变得更弱，导致病毒猛烈反弹。研究人员指出，尽管这些患者都符合所有标准的安全停药标准，但病毒的快速回归和免疫控制的丧失依然发生了。
为了确保这些发现并非仅仅由于患者年龄或健康状况的差异所致，研究人员使用了统计方法，尽可能使不同组别的患者进行匹配。即使在进行了这种仔细的调整后，模式依然保持不变：停止使用替诺福韦艾拉非那会导致病毒比使用恩替卡韦时更快、更频繁地回归，但与使用替诺福韦二酯相比则没有显著差异。研究还确定，年龄较大、特定的病毒基因型以及停药时较高的病毒指标水平，都是增加所有人复发风险的因素，无论他们使用的是哪种药物。
这些发现的意义重大，影响着医生如何管理希望停止治疗的患者。虽然研究并未发现停止使用替诺福韦艾拉非那会导致比其他药物更严重的肝损伤或肝衰竭，但高复发率意味着使用这种药物的患者需要受到非常密切的观察。研究人员建议，对于停止使用替诺福韦艾拉非那或旧版替诺福韦的患者，前三个月是一个关键窗口期，此时病毒最容易苏醒。在此期间，定期的血液检测对于及早发现病毒回归并在肝脏受损前重新开始治疗至关重要。研究结论认为，虽然停止治疗对许多人来说是一个合理的方案，但停药前选择哪种药物至密相关；对于 HBeAg 阳性患者，恩替卡韦似乎比任何一种替诺福韦选择都能提供一条更稳定的停药路径。
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