Higher Relapse Rate After stopping Tenofovir Alafenamide Compared With Entecavir; but not Tenofovir Disoproxil Fumarate in HBeAg-Positive Patients

L'hépatite B chronique est une infection persistante du foie causée par un virus qui se cache à l'intérieur des cellules hépatiques. Pendant des décennies, les médecins ont traité cette affection avec de puissants comprimés quotidiens qui empêchent le virus de se multiplier, permettant ainsi au foie de guérir et prévenant des dommages graves comme le cancer ou l'insuffisance hépatique. Cependant, ces médicaments n'effacent pas complètement le virus ; ils le maintiennent simplement dans un sommeil profond. Pour cette raison, de nombreux patients finissent par arrêter de prendre leurs comprimés une fois que leurs analyses de sang montrent que le virus est indétectable et que leurs enzymes hépatiques sont normales. L'espoir est que le propre système immunitaire du corps prendra alors le relais pour maintenir le virus en état de dormance pour toujours. Mais pour beaucoup de personnes, le virus se réveille à nouveau, entraînant une rechute qui nécessite de reprendre le traitement. La question de savoir quel médicament conduit au silence le plus stable et à long terme après l'arrêt est devenue un casse-tête critique pour les médecins tentant de guider les patients vers une guérison.

Dans une vaste étude impliquant des centaines de patients à Taïwan, des chercheurs se sont donné pour mission de comparer trois médicaments spécifiques utilisés pour traiter l'hépatite B : l'éntecavir, le ténofovir disoproxil fumarate et le ténofovir alafénamide. Ces médicaments sont tous des inhibiteurs puissants qui suppriment le virus, mais ils fonctionnent de manière légèrement différente. L'étude s'est concentrée sur des patients présentant un marqueur spécifique appelé AgHBe, qui indique que le virus se réplique activement, et qui avaient arrêté leur médication parce qu'ils répondaient à des directives nationales strictes pour le faire. Les chercheurs ont suivi ces patients pendant des années après l'arrêt de leurs comprimés pour voir à quelle vitesse et à quelle fréquence le virus revenait. Ils ont suivi non seulement la réapparition du virus dans le sang, mais aussi si le foie devenait à nouveau inflammé et si les patients devaient recommencer à prendre un traitement une seconde fois.

Les résultats ont révélé une différence claire dans la façon dont le corps réagit après l'arrêt des différents médicaments. Les patients qui prenaient du ténofovir alafénamide étaient beaucoup plus susceptibles de connaître un retour du virus par rapport à ceux qui avaient pris de l'éntecavir. En fait, au cours des premiers mois suivant l'arrêt, le virus est réapparu chez une proportion significativement plus grande du groupe ténofovir alafénamide. Ces patients ont également vu leurs enzymes hépatiques grimper en flèche et ont dû reprendre un traitement beaucoup plus tôt que ceux qui avaient arrêté l'éntecavir. Le temps nécessaire pour que le virus revienne était notablement plus court pour le groupe ténofovir alafénamide, avec une médiane de seulement 17 semaines, contre plus de 40 semaines pour le groupe entécavir. Cela suggère que la suppression virale obtenue par le ténofovir alafénamide pourrait être moins durable une fois le comprimé quotidien retiré.

Lorsque les chercheurs ont comparé le ténofovir alafénamide à la version plus ancienne du médicament ténofovir, le ténofovir disoproxil fumarate, le tableau était différent. Les taux de retour du virus, d'inflammation du foie et de nécessité de reprise du traitement étaient très similaires entre ces deux groupes. Les deux médicaments ténofovir ont moins bien performé que l'éntecavir pour maintenir le virus à distance après l'arrêt du traitement, mais ils ne différaient pas de manière significative l'un de l'autre. Cette découverte est importante car elle remet en question l'idée que le nouveau ténofovir alafénamide offrirait un meilleur résultat à long terme après l'arrêt de la thérapie. Au lieu de cela, il semble que pour les patients présentant des marqueurs viraux actifs, l'ancien ténofovir et le nouveau ténofovir alafénamide partagent un risque de rechute similaire, qui est plus élevé que celui de l'éntecavir.

L'étude a également examiné ce qui se passait lorsque le virus revenait. Une observation frappante a été que les patients ayant arrêté le ténofovir alafénamide étaient beaucoup plus susceptibles de présenter une séroconversion de l'AgHBe, ce qui signifie que le marqueur AgHBe réapparaissait dans leur sang après qu'ils l'avaient précédemment perdu ou après avoir atteint la séroconversion. Cela s'est produit chez environ 73 % du groupe ténofovir alafénamide, contre environ 51 à 56 % dans les autres groupes. Ce taux élevé de perte de contrôle suggère que la mémoire immunitaire du virus pourrait être plus faible après l'arrêt du ténofovir alafénamide, permettant au virus de rebondir de manière agressive. Les chercheurs ont noté que ce retour rapide du virus et cette perte de contrôle immunitaire se produisaient même si les patients avaient respecté tous les critères standards pour arrêter le traitement en toute sécurité.

Pour s'assurer que ces résultats n'étaient pas simplement dus à des différences d'âge ou d'état de santé des patients, les chercheurs ont utilisé une méthode statistique pour apparier les patients dans les différents groupes aussi étroitement que possible. Même après cet ajustement minutieux, le schéma est resté le même : l'arrêt du ténofovir alafénamide entraînait un retour plus rapide et plus fréquent du virus par rapport à l'éntecavir, mais pas par rapport au ténofovir disoproxil fumarate. L'étude a également identifié que l'âge avancé, certains types génétiques du virus et des niveaux plus élevés de marqueurs viraux au moment de l'arrêt étaient des facteurs qui augmentaient le risque de rechute pour tout le monde, quel que soit le médicament pris.

Les implications de ces découvertes sont significatives pour la façon dont les médecins gèrent les patients qui souhaitent arrêter le traitement. Bien que l'étude n'ait pas constaté que l'arrêt du ténofovir alafénamide causait des dommages hépatiques plus graves ou une insuffisance hépatique que les autres médicaments, le taux élevé de rechute signifie que les patients qui arrêtent ce médicament doivent être surveillés de très près. Les chercheurs suggèrent que pour les patients qui arrêtent le ténofovir alafénamide ou l'ancien ténofovir, les trois premiers mois constituent une fenêtre critique où le virus est le plus susceptible de se réveiller. Pendant cette période, des analyses de sang fréquentes sont essentielles pour détecter le retour du virus précocement et redémarrer le traitement avant que le foie ne soit endommagé. L'étude conclut que, bien que l'arrêt du traitement soit un objectif valable pour de nombreux patients, le choix du médicament à utiliser avant l'arrêt compte, et pour les patients positifs à l'AgHBe, l'éntecavir semble offrir une voie plus stable pour rester sans médication que chacune des options de ténofovir.