Is pre-stenting necessary for Direct In-Scope Suction (DISS)? Real world practice outcomes from a global prospective multicentre study by EAU Endourology
Questo studio prospettico multicentrico globale dimostra che l'impiego di routine di uno stent pre-stenting prima della Direct In-Scope Suction (DISS) flessibile ureteroscopia è non necessario, in quanto non migliora i tassi di assenza di calcoli né riduce le complicazioni, nonostante faciliti il posizionamento del guaina di accesso ureterale e aumenti i sintomi post-operatori da stent.
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I calcoli renali sono un problema comune e doloroso in cui depositi minerali duri si formano all'interno del rene, bloccando il flusso dell'urina. Quando questi calcoli diventano troppo grandi per essere espulsi autonomamente, i medici spesso ricorrono a una procedura chiamata ureteroscopia flessibile. In questa operazione delicata, un tubo sottile e flessibile dotato di una telecamera e di un laser viene fatto risalire attraverso la vescica fino al rene. Il laser frammenta il calcolo in minuscole particelle simili a polvere, che vengono poi sciacquate via o aspirate. Per rendere questo processo più sicuro ed efficace, i chirurghi talvolta inseriscono un piccolo tubo di plastica temporaneo, noto come stent, all'interno dell'uretere alcuni giorni prima dell'intervento principale. Questo pre-stenting è destinato ad allargare delicatamente il passaggio stretto, facilitando l'inserimento degli strumenti chirurgici e la rimozione del calcolo. Tuttavia, questo passaggio extra causa anche disagio e richiede un intervento aggiuntivo, portando molti a chiedersi se sia davvero necessario per ogni paziente.
Un grande team internazionale di ricercatori si è recentemente posto l'obiettivo di rispondere a questa domanda specificamente per i pazienti sottoposti a una versione più recente e avanzata di questo intervento che utilizza l'aspirazione diretta attraverso lo strumento stesso. Hanno raccolto dati da oltre 500 pazienti in sedici centri medici in quattordici paesi per vedere se l'inserimento di quello stent pre-operatorio migliorasse effettivamente i risultati finali. Lo studio ha confrontato due gruppi: coloro che hanno ricevuto uno stent in precedenza e coloro che sono passati direttamente alla chirurgia senza di esso. I ricercatori hanno scoperto che, sebbene i pazienti con pre-stent abbiano avuto un tempo più facile per posizionare gli strumenti chirurgici, il risultato finale è stato sorprendentemente simile per entrambi i gruppi. Il tasso di pazienti lasciati completamente liberi da frammenti di calcoli dopo trenta giorni è stato quasi identico, indipendentemente dalla presenza o meno di uno stent.
Lo studio ha coinvolto 540 pazienti, di cui 356 sottoposti alla procedura senza uno stent pre-operatorio e 184 che ne hanno ricevuto uno. Il gruppo con pre-stent era generalmente più complesso; presentava calcoli più grandi, più infezioni e necessità mediche più urgenti, motivo per cui i chirurghi avevano scelto di inserire lo stent. Nonostante queste sfide, i chirurghi sono stati in grado di eliminare i calcoli con la stessa efficacia nel gruppo senza stent. Infatti, i pazienti con pre-stent hanno trascorso più tempo in sala operatoria, con una media di sessanta minuti rispetto ai quaranta degli altri, e avevano maggiori probabilità di richiedere l'inserimento di una guaina di accesso più grande durante l'intervento. I ricercatori hanno notato che il gruppo con pre-stent ha anche riferito un disagio più frequente legato allo stent stesso dopo l'operazione, come dolore e urgenza urinaria, mentre il gruppo senza stent ha presentato meno di questi specifici disturbi.
Quando i ricercatori hanno esaminato attentamente i dati per vedere cosa predicesse effettivamente un esito positivo, hanno scoperto che la dimensione del calcolo era il fattore più importante, non la presenza di un pre-stent. I calcoli più grandi erano più difficili da eliminare completamente, ma il fatto che un paziente avesse uno stent in precedenza non faceva alcuna differenza statistica nel tasso di successo finale o nel rischio di complicazioni. Lo studio suggerisce che la moderna tecnologia di aspirazione utilizzata in queste procedure è abbastanza potente da eliminare i detriti efficacemente senza la necessità del passaggio extra del pre-stenting nella maggior parte dei casi. Sebbene il pre-stenting rimanga vitale per specifiche situazioni di emergenza o quando un chirurgo non è riuscito ad accedere al rene in un tentativo precedente, l'evidenza indica che non è un passaggio obbligatorio per tutti. Per il paziente medio, saltare il pre-stent può significare una permanenza ospedaliera più breve, meno procedure extra e meno dolore post-operatorio, senza sacrificare la possibilità di lasciare la sala operatoria liberi dai calcoli.
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