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Is pre-stenting necessary for Direct In-Scope Suction (DISS)? Real world practice outcomes from a global prospective multicentre study by EAU Endourology

このグローバルな前向き多施設共同研究は、ダイレクト・インスコープ・サクション（DISS）を用いた柔軟性尿管鏡下手術において、ルーチンの術前ステント留置は、アクセスシースの留置を容易にするものの、結石除去率を向上させず、合併症を減少させることもなく、術後のステント症状を増加させるため、不要であることを示している。

原著者： Sohani N. Dassanayake, Steffi Kar Kei Yuen, Thomas Herrman, Begona Ballesta Martínez, Kemal Sarica, Khi Yung Fong, Luis Rico, Joy Garcia Castillo, Arman Tsaturyan, Nariman Gadzhiev, Vigen Malkhasyan

公開日 2026-09-01

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CC BY 4.0

原著者： Sohani N. Dassanayake, Steffi Kar Kei Yuen, Thomas Herrman, Begona Ballesta Martínez, Kemal Sarica, Khi Yung Fong, Luis Rico, Joy Garcia Castillo, Arman Tsaturyan, Nariman Gadzhiev, Vigen Malkhasyan, Bogdan F. Geavlete, Benedikt Becker, Lim Tze Ying Benjamin, Alim Dymov, Amelia Pietropaolo, Daniele Castellani, Bhaskar K. Somani, Vineet Gauhar

原論文は CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) でライセンスされています。 ✨ これは以下の論文のAI生成解説です。著者が執筆または承認したものではありません。技術的な正確性については原論文を参照してください。免責事項の全文を読む

腎結石は、腎臓の中に硬いミネラルの沈着物が形成され、尿の流れを妨げる、一般的で苦痛を伴う問題です。これらの結石が自然に排出されるには大きすぎる場合、医師はしばしば「フレキシブル尿管鏡手術」と呼ばれる処置を行います。この繊細な手術では、カメラとレーザーを備えた細く柔軟なチューブを、膀胱を通って腎臓まで挿入します。レーザーが結石を微細な塵のような粒子へと砕き、それらは洗い流されるか、あるいは吸引されて除去されます。このプロセスをより安全で効果的なものにするために、外科医は本手術の数日前に、「ステント」として知られる小さな一時的なプラスチック製の管を尿管内に配置することがあります。この術前ステント留置は、狭い通路を優しく広げ、手術器具の挿入や結石の除去を容易にすることを目的としています。しかし、この追加の手順は不快感をもたらし、追加の手術を必要とするため、それが本当にすべての患者にとって必要なのか疑問に思う人も少なくありません。

大規模な国際研究チームは、最近、直接吸引機能を持つスコープを使用する、より新しく高度なバージョンのこの手術を受ける患者を対象に、この疑問に答えるべく調査を開始しました。彼らは、術前のステント留置が実際に最終的な結果を改善するかどうかを確認するために、14カ国16の医療センターにわたる500人以上の患者のデータを収集しました。研究では、事前にステントを受けたグループと、ステントなしで直接手術を受けたグループの2つのグループを比較しました。その結果、術前ステントを受けた患者は、手術器具を配置するのが容易であったものの、最終的な結果は両方のグループで極めて類似していることがわかりました。術後30日時点で結石の破片が完全に消失していた割合は、ステントの有無にかかわらず、ほぼ同一でした。

この研究には540人の患者が参加し、そのうち356人が術前ステントなしで処置を受け、184人がステントを受けました。ステントを受けたグループは一般的に症例が複雑であり、結石がより大きく、感染症も多く、より緊急の医療ニーズがありました。そのため、外科医は最初にステントを留置するという判断を下したのです。こうした課題があるにもかかわらず、外科医はステントなしのグループにおいても同様に効果的に結石を除去することができました。実際、術前ステントを受けた患者は手術室での滞在時間が長く、平均60分であったのに対し、他のグループは40分でした。また、術中に大型のアクセスシース（導入管）が使用される可能性も高くなっていました。研究者らは、術前ステントを受けたグループの方が、術後の痛みや尿意切迫感など、ステント自体に関連する不快感をより頻繁に報告していることも指摘しています。一方、ステントなしのグループでは、これらの特定の訴えは少なくなっていました。

研究者がデータの詳細を分析し、何が成功した結果を予測するのかを調べたところ、ステントの有無ではなく、結石のサイズが最も重要な要因であることが判明しました。大きな結石は完全に除去するのが困難ですが、事前にステントがあったかどうかは、最終的な成功率や合併症のリスクに統計的な差を生じさせませんでした。この研究は、この処置に使用される現代的な吸引技術は、ほとんどの場合において、事前のステント留置という追加のステップを必要とせずに、デブリ（破片）を効果的に除去できるほど強力であることを示唆しています。術前ステント留置は、特定の緊急事態や、外科医が以前の試みで腎臓へのアクセスに失敗した場合には依然として不可欠ですが、エビデ dence（証拠）によれば、すべての人に必須のステップではないことを示しています。平均的な患者にとって、術前ステントをスキップすることは、結石のない状態で手術室を後にするチャンスを損なうことなく、入院期間の短縮、追加処置の減少、そして術後の痛みの軽減につながる可能性があります。

技術要約：Direct In-Scope Suction (DISS) 手術における術前ステント留置について

問題提起
軟性尿管鏡およびレーザー結石破砕術（FURSL）は、腎結石および近位尿管結石の標準的な治療法であるが、視認性、腎内圧、および残留断片に関する課題が依然として存在する。Direct In-Scope Suction（DISS）は、軟性尿管鏡を通じて直接吸引を行うことで、視認性と結石除去率（SFR）を向上させる技術として登場した。術前ステント留置は、尿管アクセスシース（UAS）の配置や受動的な尿管拡張を容易にするために尿管鏡手術で一般的に用いられているが、DISS技術を使用する際の具体的な必要性とアウトカムへの影響は未定義である。既存の文献では、一般的なURSにおいて術前ステント留置がアクセスとSFRを改善する可能性が示唆されているが、これらの利点がDISS手技という特定の文脈においても同様に当てはまるかは不明である。

方法論
本研究は、EAU Endourologyセクションによって設立されたグローバルDISSレジストリ（CRE-2021.684; NCT05297331）から抽出された、前向き多施設共同コホート解析である。

対象： 2025年5月から12月にかけて、14カ国16施設において、腎結石または近位尿管結石に対してDISSを用いたFURSLを受けた患者540名。
群分け： 患者を術前ステントの状態に基づいて以下の2つのコホートに層別化した：
- グループ1（非ステント群）： 356名。
- グループ2（術前ステント群）： 184名。
介入： すべての手順において、使い捨て軟性尿管鏡であるPUSEN DISS PU3033AHを使用した。UASの使用、レーザーの種類、灌流、および破砕戦略に関する外科的決定は、執刀医の裁量に委ねられた。
アウトカム：
- 主要評価項目： 30日間のCT確認による結石除去率（SFR）。Grade A（残留断片なし）またはGrade B（2mm以下の単一断片）と定義。
- 副次評価項目： 手術時間、合併症（術中および術後）、疼痛スコア、再入院率、再介入、およびデバイスの性能。
解析： 連続変数にはMann–Whitney U検定を、カテゴリ変数には $\chi^2$ 検定またはFisherの正確確率検定を用いた。石の体積、部位、およびUASの使用を調整した上で、100% SFRおよび全合併症の独立した予測因子を特定するために、多変量ロジスティック回帰分析を行った。

主な結果

ベースライン特性： ステント群は、より複雑な病理学的特徴を示した（術前尿培養陽性率が高い：28.3% vs 11.5%、近位尿管結石、および中央値としての腎結石体積が大きい：650 mm³ vs 590 mm³）。
手術特性：
- UASの使用率は、ステント群で有意に高かった（75.5% vs 29.5%、 $p < 0.001$ ）。
- 手術時間は、ステント群で長かった（中央値 60分 vs 40分、 $p < 0.001$ ）。
- デバイス性能スコアの「使いやすさ」はステント群で良好であったが、視認性と操作性のスコアは同等であった。
結石除去率（SFR）：
- CT確認によるGrade A+BのSFRは、両群間で統計的に同等であった：90.8%（ステント群） vs 93.8%（非ステント群）（ $p = 0.491$ ）。
- 多変量解析により、結石体積のみが100% SFRの唯一の有意な独立した予測因子であることが特定された（OR 0.63, $p = 0.003$ ）。術前ステント留置は独立した予測因子ではなかった（OR 1.31, $p = 0.291$ ）。
合併症：
- 30日間の全合併症は、ステント群で高かった（37.6% vs 20.3%、 $p < 0.001$ ）。これは主にステント関連症状（14.7% vs 3.9%）によるものであった。
- 多変量解析において、術前ステント留置は全合併症の独立した予測因子ではなかった（OR 1.39, $p = 0.220$ ）。対照的に、UASの使用は合併症のリスク増加と独立して関連していた（OR 3.04, $p < 0.001$ ）。
- 両群ともに、重度の尿管損傷（Traxer Grade >1）やICUを要する敗血症は発生しなかった。
デバイスの完全性： 交換を要するスコープの損傷は、ステント群においてのみ発生した（6.0%）。これは、破砕戦略（ダスティングよりも「ポップコーニング」の使用が多いこと）や、結石負荷の大きさに関連している可能性がある。

意義および主張
本研究は、DISSを用いたFURSLの患者に対して、ルーチンの術前ステント留置は必要ないと結論付けている。

臨床的意義： 術前ステント留置はUASの配置を容易にし、外科医が報告する「使いやすさ」を向上させたが、SFRを独立して改善したり、合併症を減少させたりすることはなかった。
安全性プロファイル： 非ステント群においても高いSFRが達成されており、その多くでUASを使用していないことから、DISS技術単独でも効果的に視認性を維持し、断片の排出を促進できることが示唆される。
リスク・ベネフィット： 著者らは、術前ステント留置が、測定可能なSFRのベネフィットをもたらすことなく、特定の罹患（特にステント関連症状やUAS使用に関連する合併症リスクの増大）を導入することを強調している。
今後の方向性： 著者らは、ルーチンの術前ステント留置よりも、石の負荷に応じた選択的なアプローチがより適切であると提案している。術前ステント留置は、一般的なDISS集団に対する標準的な前提条件としてではなく、特定の適応（例：緊急減圧、初期アクセスの失敗、または複雑な解剖学的構造）のために予約されるべきである。本研究は、これらのリアルワールドでの知見をさらに検証するための、専用のランダム化比較試験を求めている。

技術要約：Direct In-Scope Suction (DISS) 手術における術前ステント留置について

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