Airway Control with a Laryngeal Mask Combined with High‑Flow Oxygen During Tracheal Resection and Reconstruction for Tumor‑Induced Critical Airway Obstruction: A Case Report

La trachea umana è un tubo vitale che trasporta l'aria dalla gola verso i polmoni. Quando un tumore cresce all'interno di questo passaggio stretto, può comprimere la via aerea fino a chiuderla, creando un'emergenza potenzialmente letale. Per i medici, gestire una situazione del genere è un delicato gioco di equilibrio. Devono indurre il paziente in anestesia per l'intervento, mantenendo contemporaneamente aperta la via respiratoria, ma gli stessi strumenti utilizzati per respirare — tubi e maschere — possono talvolta ostruire la visuale o incastrarsi nel tumore. Se la via aerea dovesse collassare completamente durante questo processo, il paziente non potrebbe essere ventilato e il chirurgo non potrebbe vedere né operare. Questo crea uno scenario ad alta tensione in cui l'anestesista e il chirurgo condividono lo stesso spazio ristretto, e un singolo errore potrebbe essere fatale.

Questo caso clinico dell'Ospedale Centrale Militare 108 del Vietnam descrive come un team abbia affrontato con successo questa sfida estrema in una donna di 76 anni. È arrivata con un tumore che aveva cresciuto fino a bloccare più del 95 percento della sua trachea, lasciandola con gravi difficoltà respiratorie e con l'espettorazione di sangue. Il tumore era fragile, il che significava che tentare di forzare un tubo respiratorio attraverso di esso avrebbe potuto farlo sbriciolare o sanguinare, portando a un blocco totale. I metodi standard per mettere in sicurezza una via aerea erano troppo pericolosi. Invece, il team medico ha impiegato una strategia in tre fasi che combinava una via aerea supraglotta, un tubo posizionato profondamente al di sotto del tumore e una tecnica di ossigeno ad alto flusso che ha permesso ai chirurghi di operare senza alcun tubo respiratorio di mezzo.

Le condizioni della paziente erano critiche. Aveva espulso sangue rosso brillante e espettorato scuro per dieci giorni, e il suo respiro era così affannoso da produrre un suono sibilante a ogni espirazione. Le immagini mostravano una massa grande circa quanto un piccolo acino d'uva, di 18 per 18 millimetri, situata nella parte superiore della trachea e sporgente all'interno del condotto. Poiché l'ostruzione era così grave e il tessuto così delicato, il team sapeva che tentare di inserire un normale tubo respiratorio attraverso il tumore era impossibile. Decisero anche di non utilizzare un getto di ossigeno ad alta pressione attraverso un piccolo ago, poiché la fragilità del tumore rendeva tale manovra rischiosa. Il loro piano iniziò mentre la paziente era ancora sveglia. Posero una cannula nasale per l'ossigeno ad alto flusso nel suo naso, pompando 40 litoli di ossigeno al minuto nei suoi polmoni. Questa pre-ossigenazione aumentò le sue riserve di ossigeno, guadagnando al team tempo prezioso per agire una volta che fosse stata addormentata.

Una volta sedata la paziente, il team inserì una maschera laringea, un dispositivo che si posiziona sopra le corde vocali anziché all'interno della trachea. Ciò permise loro di ventilare i suoi polmoni senza toccare il tumore. Con la paziente che respirava in sicurezza attraverso questa maschera, i chirurghi praticarono un'incisione sul collo per esporre la trachea. A questo punto, il team cambiò tattica. Rimossero la maschera e, lavorando insieme, il chirurgo inserì un tubo respiratorio direttamente nella parte inferiore della trachea, al di sotto del tumore. Questo tubo distale assunse il compito di muovere l'aria dentro e fuori dai polmoni, permettendo ai chirurghi di asportare l'intero segmento di 4 centimetri della trachea contenente il tumore.

La fase più delicata arrivò successivamente: ricongiungere le due estremità della trachea. Per farlo, i chirurghi avevano bisogno di una visuale completamente libera del campo operatorio, priva di tubi o fili. Rimossero il tubo respiratorio inferiore e interruppero la ventilazione meccanica. Invece, direzionarono un flusso di ossigeno puro a una velocità di 70 litri al minuto attraverso il tubo superiore, che rimaneva appena sopra il taglio. Questo ossigeno ad alto flusso mantenne la paziente ossigenata nonostante non stesse respirando autonomamente. Per 23 minuti, la paziente rimase in uno stato di apnea, ovvero di arresto della respirazione, mentre i chirurghi ricucivano la trachea. Durante questo tempo, i suoi livelli di anidride carbonica aumentarono leggermente, una condizione nota come ipercapnia, ma i suoi livelli di ossigeno rimasero stabili e la frequenza cardiaca rimase costante. L'aumento temporaneo di anidride carbonica era considerato sicuro e accettabile data la breve durata.

Una volta che la connessione fu messa in sicurezza, il team reinserì il tubo respiratorio, riprese la ventilazione normale e invertì l'effetto dei miorilassanti. La paziente si è svegliata in sala operatoria, respirando autonomamente, ed è stata trasferita in unità di terapia intensiva per il monitoraggio. È stata dimessa cinque giorni dopo l'intervento. Gli autori concludono che questa specifica combinazione di tecniche — usare una maschera per iniziare, un tubo sotto il tumore per rimuoverlo e l'ossigeno ad alto flusso per completare la riparazione — offre un modo sicuro ed efficace per gestire questi casi rari e critici. Evitando la necessità di macchinari complessi come la circolazione extracorporea e minimizzando il trauma al fragile tumore, il team è riuscito a mantenere un campo chirurgico chiaro e a mantenere la paziente in vita e ossigenata durante l'intero intervento.