Airway Control with a Laryngeal Mask Combined with High‑Flow Oxygen During Tracheal Resection and Reconstruction for Tumor‑Induced Critical Airway Obstruction: A Case Report
Ce rapport de cas démontre qu'une stratégie de gestion des voies respiratoires multimodale combinant le ventilation par masque laryngé, l'intubation trachéale distale par étapes et l'oxygénation apneique à haut débit a permis de réaliser avec succès une résection et une reconstruction trachéales d'urgence en toute sécurité chez un patient présentant une obstruction des voies respiratoires critique induite par une tumeur.
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La trachée humaine est un tube vital qui transporte l'air de la gorge vers les poumons. Lorsqu'une tumeur se développe à l'intérieur de ce passage étroit, elle peut comprimer les voies respiratoires et les refermer, créant une urgence vitale. Pour les médecins, la gestion d'une telle situation est un équilibre délicat. Ils doivent endormir le patient pour la chirurgie tout en maintenant les voies respiratoires ouvertes, mais les outils mêmes utilisés pour respirer — les tubes et les masques — peuvent parfois obstruer la vue ou se coincer dans la tumeur. Si les voies respiratoires s'effondrent complètement durant ce processus, le patient ne peut plus être ventilé, et le chirurgien ne peut ni voir ni travailler. Cela crée un scénario à enjeux élevés où l'anesthésiste et le chirurgien partagent le même espace étroit, et où un seul faux pas pourrait être fatal.
Ce rapport de cas de l'hôpital central militaire 108 du Vietnam décrit comment une équipe a réussi à surmonter ce défi extrême chez une femme de 76 ans. Elle est arrivée avec une tumeur qui avait grandi pour bloquer plus de 95 % de sa trachée, la laissant avec une respiration gravement difficile et des crachats de sang. La tumeur était fragile, ce qui signifiait que tenter de forcer un tube de respiration à travers elle pouvait la faire s'effriter ou saigner, entraînant une obstruction totale. Les méthodes standard de sécurisation des voies respiratoires étaient trop dangereuses. Au lieu de cela, l'équipe médicale a employé une stratégie en trois étapes qui combinait un dispositif de voie aérienne supraglottique, un tube placé profondément sous la tumeur, et une technique d'oxygène à haut débit qui a permis aux chirurgiens de travailler sans aucun tube de respiration dans leur chemin.
L'état de la patiente était critique. Elle crachait du sang rouge vif et des expectorations sombres depuis dix jours, et sa respiration était si tendue qu'elle produisait un sifflement à chaque inspiration. L'imagerie montrait une masse d'environ la taille d'un petit raisin, mesurant 18 par 18 millimètres, située au sommet de sa trachée et faisant saillie dans le tube. Parce que l'obstruction était si sévère et le tissu si délicat, l'équipe savait qu'il était impossible d'insérer un tube de respiration standard à travers la tumeur. Ils ont également décidé de ne pas utiliser un jet d'oxygène à haute pression à travers une petite aiguille, car la fragilité de la tumeur rendait cela risqué. Leur plan a commencé alors que la patiente était encore éveillée. Ils ont placé une canule nasale d'oxygène à haut débit dans son nez, pompant 40 litres d'oxygène par minute dans ses poumons. Cette pré-oxygénation a augmenté ses réserves d'oxygène, offrant à l'équipe un temps précieux pour agir une fois qu'elle serait endormie.
Une fois la patiente sédatée, l'équipe a inséré un masque laryngé, un dispositif qui se place au-dessus des cordes vocales plutôt qu'à l'intérieur de la trachée. Cela leur a permis de ventiler ses poumons sans toucher à la tumeur. Pendant que la patiente respirait en toute sécurité grâce à ce masque, les chirurgiens ont pratiqué une incision dans son cou pour exposer la trachée. À ce stade, l'équipe a changé de tactique. Ils ont retiré le masque et, travaant ensemble, le chirurgien a inséré un tube de respiration directement dans la partie inférieure de la trachée, sous la tumeur. Ce tube distal a pris le relais pour assurer l'entrée et la sortie de l'air dans les poumons, permettant aux chirurgiens d'extraire toute la section de 4 centimètres de la trachée contenant la tumeur.
La phase la plus délicate fut ensuite : reconnecter les deux extrémités de la trachée. Pour ce faire, les chirurgiens avaient besoin d'une vue complètement dégagée du champ opératoire, exempte de tout tube ou fil. Ils ont retiré le tube de respiration inférieur et arrêté toute ventilation mécanique. Au lieu de cela, ils ont dirigé un flux d'oxygène pur à un débit de 70 litres par minute à travers le tube supérieur, qui restait juste au-dessus de la coupure. Cet oxygène à haut débit a maintenu l'oxygénation de la patiente même si elle ne respirait pas d'elle-même. Pendant 23 minutes, la patiente est restée dans un état d'apnée, ou arrêt de la respiration, pendant que les chirurgiens recousaient la trachée. Durant cette période, ses niveaux de dioxyde de carbone ont légèrement augmenté, une condition connue sous le nom d'hypercapnie, mais ses niveaux d'oxygène sont restés stables et son rythme cardiaque est demeuré régulier. L'élévation temporaire du dioxyde de carbone était considérée comme sûre et acceptable compte tenu de la courte durée.
Une fois la connexion sécurisée, l'équipe a réinséré le tube de respiration, a repris la ventilation normale et a inversé les relaxants musculaires. La patiente s'est réveillée dans la salle d'opération, respirant par elle-même, et a été transférée en unité de soins intensifs pour surveillance. Elle a quitté l'hôpital cinq jours après l'intervention. Les auteurs concluent que cette combinaison spécifique de techniques — utiliser un masque pour commencer, un tube sous la tumeur pour la retirer, et de l'oxygène à haut débit pour terminer la réparation — offre une méthode sûre et efficace pour gérer ces cas rares et critiques. En évitant le recours à des machines complexes comme la circulation extracorporelle et en minimisant les traumatismes à la tumeur fragile, l'équipe a maintenu un champ chirurgical clair tout en maintenant la patiente en vie et oxygénée tout au long de la procédure.
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