Giant Uterine Leiomyoma Mimicking a 28-Week Gravid Uterus in a Young Nulliparous Woman: A Case Report of Fertility-Preserving Myomectomy

Nel panorama della salute femminile, l'utero è un organo resiliente, eppure è incline allo sviluppo di escrescenze benigne note come leiomiomi o fibromi. Si tratta di tumori non cancerosi composti da muscolo e tessuto connettivo che si formano all'interno della parete uterina. Mentre la maggior parte rimane piccola e inosservata, alcuni rari casi crescono fino a dimensioni straordinarie, diventando ciò che i medici chiamano fibromi "giganti". Quando queste masse raggiungono tali dimensioni, possono deformare l'addome così severamente da mimare l'aspetto di una gravidanza in fase avanzata, creando un complesso enigma diagnostico. La sfida per i medici non è solo rimuovere la massa in sicurezza, ma farlo in modo da preservare la capacità della paziente di avere figli in futuro, un obiettivo che diventa particolarmente critico per le giovani donne che non hanno mai partorito. Un altro livello di complessità sorge quando gli esami del sangue mostrano livelli elevati di una sostanza chiamata CA-125, un marcatore spesso associato al tumore ovarico. In presenza di un enorme fibroma, questo innalzamento può essere fuorviante, causando un'inutile paura della malignità quando la causa è in realtà benigna.

Questo caso clinico dettaglia il percorso di una donna di ventisette anni che è arrivata in un ospedale alla fine del 2021 con un grosso nodulo duro nel basso addome. Era nubile e non era mai stata incinta. Da due mesi avvertiva una sensazione di pesantezza trascinante nella pancia e, solo una settimana prima della visita, aveva notato un nodulo distinto. Nonostante le dimensioni della massa, che i medici stimavano essere pari a un utero di ventotto settimane di gravidanza, non avvertiva dolore e i suoi cicli mestruali rimanevano normali. Aveva preso un piccolo aumento di peso rapidamente e soffriva di stitichezza, probabilmente a causa della pressione che la massa esercitava sui suoi organi interni. La sua storia medica era per lo più priva di rilievo, fatta eccezione per una precedente diagnosi di carenza di vitamina D.

Quando il team medico l'ha esaminata, l'evidenza fisica era sorprendente. Un rigonfiamento visibile occupava il basso addome, estendendosi fino all'ombelico. La massa risultava soda e nodulare, muovendosi lateralmente ma non verticalmente, ed era chiaramente attaccata all'utero piuttosto che fluttuare liberamente come farebbe una cisti ovarica. Per confermare la natura della crescita, il team ha eseguito un'ecografia. Le immagini hanno rivelato un utero gravemente ingrossato, dominato da un singolo enorme tumore di 17,7 per 16,9 per 13,6 centimetri situato nella parte posteriore dell'utero, insieme a un secondo tumore più piccolo sulla parte anteriore. La scansione ha anche mostrato una piccola cisti semplice sull'ovario sinistro, che appariva benigna, e nessuna quantità di fluido libero nella cavità pelvica.

Un punto di significativa preoccupazione per i medici è stato il risultato di un esame del sangue che mostrava un livello di CA-125 di 68 unità per millilitro. La soglia standard per questo marcatore è di 35 unità per millilitro, e i livelli superiori a tale soglia spesso sollevano il sospetto di un tumore ovarico. Tuttavia, il team medico ha riconosciuto che i grandi fibromi possono causare un modesto innalzamento di questo marcatore a causa delle dimensioni stesse del tumore e dell'irritazione che provoca il rivestimento dell'addome. Hanno valutato la possibilità di un tumore ovarico maligno rispetto alla forte evidenza che puntava verso un utero con fibromi benigni. Il fatto che la massa si muovesse all'unisono con la cervice durante l'esame e che l'ecografia mostrasse un'origine chiara dal muscolo uterino li ha portati a concludere che si trattasse di un fibroma gigante, non di un cancro.

La decisione è stata presa di eseguire un intervento chirurgico per rimuovere i fibromi preservando l'utero, una procedura nota come miomectomia. Prima dell'operazione, la paziente e la sua famiglia sono stati informati accuratamente. È stato loro detto che, sebbene l'intervento offrisse una possibilità di gravidanza futura, vi erano dei rischi coinvolti, tra cui la possibilità di necessitare di una trasfusione di sangue, la possibilità che i fibromi potessero ricrescere e la piccola ma reale possibilità che l'intervento dovesse essere convertito in un'isterectomia in caso di complicazioni. La paziente ha acconsentito a procedere con l'approccio volto alla preservazione della fertilità.

Durante l'operazione, i chirurghi hanno trovato l'utero enorme, corrispondente alle dimensioni di ventotto settimane previste dall'esame. Hanno identificato la grande massa posteriore, che mostrava segni di degenerazione, ovvero di decomposizione del tessuto, e una massa più piccola vicino all'angolo superiore sinistro. Il team ha tagliato con cura il grande tumore, ha arrestato il sanguinamento e ha ricostruito la parete uterina utilizzando una specifica tecnica di sutura progettata per tenere insieme il tessuto in modo sicuro. Hanno poi rimosso il tumore più piccolo, facendo grande attenzione a lasciare intatta la vicina tuba di Falloppio. Per gestire qualsiasi ulteriore trasudamento di sangue, hanno inserito una speciale spugna all'interno dell'addome. L'intervento è durato circa un'ora e il tessuto rimosso è stato inviato in laboratorio per l'analisi.

Il periodo post-operatorio ha richiesto un monitoraggio attento. La pressione sanguigna e la frequenza cardiaca della paziente sono rimaste stabili, ma il suo livello di emoglobina, un parametro che misura la capacità del sangue di trasportare ossigeno, è sceso da 12,10 grammi per decilitro prima dell'intervento a 9,7 grammi per decilitro dopo. Questo calo era previsto data la dimensione della massa e la natura dell'intervento. Ha ricevuto una trasfusione di prodotti ematici e integratori di ferro per aiutare il suo corpo a recuperare. La sua temperatura è salita leggermente il giorno dell'intervento ma è stata gestita con farmaci, e non ha sviluppato segni di infezione. Al quarto giorno dopo l'operazione, la paziente si sentiva bene, i suoi parametri vitali erano tornati alla normalità ed è stata dimessa dall'ospedale.

La conferma finale è arrivata dall'analisi di laboratorio del tessuto rimosso. Il patologo ha esaminato i campioni al microscopio e ha confermato che entrambi i tessuti erano leiomiomi benigni, senza segni di cancro. Questo risultato ha validato la decisione del team di evitare un intervento più radicale e di procedere con l'approccio di preservazione della fertilità. Il caso evidenzia che anche quando un fibroma cresce fino a una dimensione che imita una gravidanza a termine e causa l'apparire sospetto di marcatori ematici, è possibile rimuovere il tumore in sicurezza e mantenere l'utero intatto. Serve inoltre come promemoria che un modesto innalzamento del CA-125 non dovrebbe automaticamente innescare una diagnosi di cancro quando è presente un grande fibroma, poiché il tumore stesso può causare questo aumento. Per questa giovane donna, l'esito positivo ha significato che il suo potenziale riproduttivo è rimasto intatto, offrendole un futuro in cui potrà intraprendere una gravidanza, se lo vorrà.