Giant Uterine Leiomyoma Mimicking a 28-Week Gravid Uterus in a Young Nulliparous Woman: A Case Report of Fertility-Preserving Myomectomy

No panorama da saúde da mulher, o útero é um órgão resiliente, mas é propenso ao desenvolvimento de crescimentos benignos conhecidos como leiomiomas, ou miomas. Estes são tumores não cancerosos feitos de músculo e tecido conjuntivo que se formam dentro da parede uterina. Embora a maioria permaneça pequena e imperceptível, alguns poucos crescem até dimensões extraordinárias, tornando-se o que os médicos chamam de miomas "gigantes". Quando estas massas atingem tais dimensões, podem distorcer o abdómen de forma tão severa que mimetizam a aparência de uma gravidez em estágio avançado, criando um complexo enigma diagnóstico. O desafio para os médicos é não apenas remover a massa com segurança, mas fazê-lo de forma a preservar a capacidade da paciente de ter filhos no futuro, um objetivo que se torna especialmente crítico para mulheres jovens que nunca deram à luz. Outra camada de complexidade surge quando os exames de sangue mostram níveis elevados de uma substância chamada CA-125, um marcador frequentemente associado ao cancro do ovário. Na presença de um mioma gigante, esta elevação pode ser enganosa, causando um medo desnecessário de malignidade quando a causa é, na verdade, benigna.

Este relato de caso detalha a jornada de uma mulher de vinte e sete anos que chegou a um hospital no final de 2021 com um caroço grande e duro no baixo ventre. Ela era solteira e nunca tinha estado grávida. Durante dois meses, ela sentiu uma sensação de peso e arrastamento no ventre e, apenas uma semana antes da sua visita, notou um caroço distinto. Apesar do tamanho da massa, que os médicos estimaram ser do tamanho de um útero com vinte e oito semanas de gravidez, ela não sentia dor e os seus ciclos menstruais permaneciam normais. Ela ganhou um pouco de peso rapidamente e sofreu de constipação, provavelmente devido à pressão que a massa estava a exercer sobre os seus órgãos internos. O seu histórico médico era amplamente irrelevante, salvo por um diagnóstico prévio de deficiência de vitamina D.

Quando a equipa médica a examinou, a evidência física era marcante. Um volume visível ocupava o seu baixo ventre, estendendo-se até ao umbigo. A massa parecia firme e nodular, movendo-se de um lado para o outro, mas não de cima para baixo, e estava claramente ligada ao útero, em vez de flutuar livremente como um cisto ovariano faria. Para confirmar a natureza do crescimento, a equipa realizou uma ecografia. As imagens revelaram um útero grosseiramente aumentado, dominado por um único tumor massivo medindo 17,7 por 16,9 por 13,6 centímetros localizado na parte posterior do útero, juntamente com um segundo tumor menor na parte frontal. O exame também mostrou um pequeno cisto simples no seu ovário esquerdo, que parecia benigno, e nenhuma presença de fluido livre na cavidade pélvica.

Um ponto de preocupação significativo para os médicos foi um resultado de exame de sangue mostrando um nível de CA-125 de 68 unidades por mililitro. O limiar padrão para este marcador é de 35 unidades por mililitro, e níveis acima disso frequentemente levantam suspeitas de cancro do ovário. No entanto, a equipa médica reconheceu que grandes miomas podem causar um aumento modesto neste marcador devido ao tamanho colossal do tumor e à irritação que este causa no revestimento do abdómen. Eles ponderaram a possibilidade de um tumor ovariano maligno contra a forte evidência que apontava para um mioma benigno. O facto de a massa se mover em uníssono com o colo do útero durante o exame e de a ecografia mostrar uma origem clara do músculo uterino levou-os a concluir que se tratava de um mioma gigante, e não de cancro.

A decisão foi tomada de realizar uma cirurgia para remover os miomas preservando o útero, um procedimento conhecido como miomectomia. Antes da operação, a paciente e a sua família foram devidamente aconselhados. Foi dito que, embora a cirurgia oferecesse uma chance de gravidez futura, havia riscos envolvidos, incluindo a possibilidade de necessidade de uma transfusão de sangue, a chance de os miomas crescerem novamente e a pequena, mas real, possibilidade de a cirurgia ter de ser convertida numa histerectomia caso surgissem complicações. A paciente concordou em proceder com a abordagem de preservação da fertilidade.

Durante a operação, os cirurgiões encontraram o útero enorme, correspondendo ao tamanho de vinte e oito semanas previsto pelo exame. Eles identificaram a grande massa posterior, que mostrava sinais de degeneração, ou decomposição do tecido, e uma massa menor perto do canto superior esquerdo. A equipa cortou cuidadosamente o grande tumor, estancou o sangramento e reconstruiu a parede uterina utilizando uma técnica de sutura específica desenhada para manter o tecido unido de forma segura. Em seguida, removeram o tumor menor, tomando todo o cuidado para deixar a trompa de Falópio próxima intacta. Para gerir qualquer sangramento residual, colocaram uma esponja especial dentro do abdómen. A cirurgia durou cerca de uma hora, e o tecido removido foi enviado para um laboratório para análise.

O período pós-operatório exigiu monitorização cuidadosa. A tensão arterial e a frequência cardíaca da paciente permaneceram estáveis, mas o seu nível de hemoglobina, uma medida da capacidade do sangue de transportar oxigénio, caiu de 12,10 gramas por decilitro antes da cirurgia para 9,7 gramas por decilitro depois dela. Esta queda era esperada dado o tamanho da massa e a natureza da cirurgia. Ela recebeu uma transfusão de produtos sanguíneos e suplementos de ferro para ajudar o seu corpo a recuperar. A sua temperatura subiu ligeiramente no dia da cirurgia, mas foi gerida com medicação, e ela não desenvolveu quaisquer sinais de infeção. No quarto dia após a operação, ela se sentia bem, os seus sinais vitais tinham regressado ao normal e ela recebeu alta do hospital.

A confirmação final veio da análise laboratorial do tecido removido. O patologista examinou as amostras sob um microscópio e confirmou que ambos os massas eram leiomiomas benignos, sem sinais de cancro. Este resultado validou a decisão da equipa de evitar uma cirurgia mais radical e de proceder com a abordagem de preservação da fertilidade. O caso destaca que, mesmo quando um mioma cresce até um tamanho que mimetiza uma gravidez de termo e causa que os marcadores sanguíneos pareçam suspeitos, é possível remover o tumor com segurança e manter o útero intacto. Serve também como um lembrete de que um aumento modesto no CA-125 não deve automaticamente desencadear um diagnóstico de cancro quando um grande mioma está presente, pois o próprio tumor pode causar este aumento. Para esta jovem mulher, o desfecho bem-sucedido significou que o seu potencial reprodutivo permaneceu intacto, oferecendo-lhe um futuro onde ela poderia procurar uma gravidez, se assim o desejasse.