Giant Uterine Leiomyoma Mimicking a 28-Week Gravid Uterus in a Young Nulliparous Woman: A Case Report of Fertility-Preserving Myomectomy

Dans le paysage de la santé des femmes, l'utérus est un organe résilient, pourtant il est sujet au développement de tumeurs bénignes connues sous le nom de léiomyomes, ou fibromes. Il s'agit de tumeurs non cancéreuses composées de muscles et de tissus conjonctifs qui se forment dans la paroi utérine. Si la plupart restent petites et passent inaperçues, quelques-unes, plus rares, atteignent des tailles extraordinaires, devenant ce que les médecins appellent des fibromes « géants ». Lorsque ces masses atteignent de telles dimensions, elles peuvent déformer l'abdomen si sévèrement qu'elles imitent l'apparence d'une grossesse de stade avancé, créant ainsi un casse-tête diagnostique complexe. Le défi pour les médecins est non seulement d'extraire la masse en toute sécurité, mais de le faire de manière à préserver la capacité de la patiente à avoir des enfants à l'avenir, un objectif qui devient particulièrement crucial pour les jeunes femmes n'ayant jamais accouché. Une autre couche de complexité surgit lorsque les analyses de sang révèlent des taux élevés d'une substance appelée CA-125, un marqueur souvent associé au cancer de l'ovaire. En présence d'un fibrome massif, cette élévation peut être trompeuse, provoquant une peur inutile de malignité alors que la cause est en réalité bénigne.

Ce rapport de cas détaille le parcours d'une femme de vingt-sept ans qui est arrivée dans un hôpital fin 2021 avec une grosse masse dure dans le bas de son abdomen. Elle était célibataire et n'avait jamais été enceinte. Depuis deux mois, elle ressentait une sensation de lourdeur et de tiraillement dans le ventre, et juste une semaine avant sa visite, elle avait remarqué une bosse distincte. Malgré la taille de la masse, que les médecins estimaient équivalente à un utérus de vingt-huit semaines de grossesse, elle ne souffrait d'aucune douleur et ses cycles menstruels étaient normaux. Elle avait pris un peu de poids rapidement et souffrait de constipation, probablement à cause de la pression que la masse exerçait sur ses organes internes. Son historique médical était largement sans particularité, à l'exception d'un diagnostic antérieur de carence en vitamine D.

Lorsque l'équipe médicale l'a examinée, les preuves physiques étaient frappantes. Une protubérance visible occupait le bas de son abdomen, s'étendant jusqu'au nombril. La masse était ferme et nodulaire, se déplaçant latéralement mais pas de haut en bas, et elle était clairement attachée à l'utérus plutôt que de flotter librement comme le ferait un kyste ovarien. Pour confirmer la nature de la croissance, l'équipe a réalisé une échographie. Les images ont révélé un utérus considérablement agrandi, dominé par une seule tumeur massive mesurant 17,7 par 16,9 par 13,6 centimètres située à l'arrière de l'utérus, ainsi qu'une seconde, plus petite, tumeur sur le devant. L'examen a également montré un petit kyste simple sur son ovaire gauche, qui semblait bénin, et aucune présence de liquide libre dans la cavité pelvienne.

Un point de préoccupation majeur pour les médecins fut le résultat d'une analyse de sang montrant un taux de CA-125 de 68 unités par millilitre. Le seuil standard pour ce marqueur est de 35 unités par millilitre, et les niveaux supérieurs à celui-ci soulèvent souvent la suspicion d'un cancer de l'ovaire. Cependant, l'équipe médicale a reconnu que les gros fibromes peuvent provoquer une légère hausse de ce marqueur en raison de la taille même de la tumeur et de l'irritation qu'elle provoque sur la paroi de l'abdomen. Ils ont pesé la possibilité d'une tumeur ovarienne maligne face aux preuves solides pointant vers un utérus avec un fibrome bénin. Le fait que la masse bougeait de concert avec le col de l'utérus lors de l'examen et que l'échographie montrait une origine claire provenant du muscle utérin les a conduits à conclure qu'il s'agissait d'un géant fibrome, et non d'un cancer.

La décision fut prise de pratiquer une chirurgie pour retirer les fibromes tout en préservant l'utérus, une procédure appelée myomectomie. Avant l'opération, la patiente et sa famille ont été longuement informées. On leur a dit que, bien que la chirurgie offrait une chance de grossesse future, des risques étaient impliqués, notamment la possibilité de nécessiter une transfusion sanguine, la chance que les fibromes repoussent, et la petite mais réelle possibilité que la chirurgie doive être convertie en hystérectomie si des complications survenaient. La patiente a accepté de procéder à l'approche de préservation de la fertilité.

Pendant l'opération, les chirurgiens ont trouvé l'utérus énorme, correspondant à la taille de vingt-huit semaines prédite par l'examen. Ils ont identifié la grande masse postérieure, qui présentait des signes de dégénérescence, ou de décomposition tissulaire, ainsi qu'une plus petite masse près du coin supérieur gauche. L'équipe a soigneusement découpé la grande tumeur, stoppé le saignement et reconstruit la paroi utérine à l'aide d'une technique de suture spécifique conçue pour maintenir les tissus ensemble de manière sécurisée. Ils ont ensuite retiré la plus petite tumeur, en prenant grand soin de laisser la trompe de Fallope voisine intacte. Pour gérer tout suintement de sang résiduel, ils ont placé une éponge spéciale à l'intérieur de l'abdomen. L'opération a duré environ une heure, et le tissu retiré a été envoyé à un laboratoire pour analyse.

La période postopératoire a nécessité une surveillance attentive. La tension artérielle et la fréquence cardiaque de la patiente sont restées stables, mais son taux d'hémoglobine, une mesure de la capacité du sang à transporter l'oxygène, est passé de 12,10 grammes par décilitre avant la chirurgie à 9,7 grammes par décilitre après celle-ci. Cette baisse était attendue compte tenu de la taille de la masse et de la nature de l'intervention. Elle a reçu une transfusion de produits sanguins et des suppléments de fer pour aider son corps à récupérer. Sa température a légèrement augmenté le jour de la chirurgie mais a été gérée par des médicaments, et elle n'a présenté aucun signe d'infection. Au quatrième jour après l'opération, elle se sentait bien, ses signes vitaux étaient revenus à la normale, et elle a quitté l'hôpital.

La confirmation finale est venue de l'analyse en laboratoire du tissu retiré. Le pathologiste a examiné les échantillons sous un microscope et a confirmé que les deux masses étaient des léiomyomes bénins, sans signe de cancer. Ce résultat a validé la décision de l'équipe d'éviter une chirurgie plus radicale et de procéder à l'approche de préservation de la fertilité. Ce cas souligne que même lorsqu'un fibrome atteint une taille qui imite une grossesse de fin de terme et provoque des marqueurs sanguins suspects, il est possible de retirer la tumeur en toute sécurité et de garder l'utérus intact. Il sert également de rappel qu'une élévation modeste du CA-125 ne devrait pas automatiquement déclencher un diagnostic de cancer en présence d'un gros fibrome, car la tumeur elle-même peut causer cette hausse. Pour cette jeune femme, l'issue réussie signifiait que son potentiel reproductif restait intact, lui offrant un avenir où elle pourrait poursuivre une grossesse si elle le souhaitait.