A 20-year indwelling dual-coil passive-fixation ICD lead complicated by CIED pocket infection in an 85-year-old patient: a rare case report

I dispositivi per il ritmo cardiaco, noti come defibrillatori automatici impiantabili, sono macchine salvavita che monitorano il cuore e somministrano una scarica se si verifica un ritmo pericoloso. Con il passare del tempo, questi dispositivi possono infettarsi, una complicazione seria che richiede la rimozione dell'intero sistema per guarire il paziente. Rimuovere il dispositivo è un'operazione semplice quando è nuovo, ma l'attività diventa un compito delicato e pericoloso quando i fili, o elettrocateteri, sono stati all'interno del corpo per molti anni. Con il passare del tempo, il corpo costruisce naturalmente strati di tessuto cicatriziale attorno a questi fili, ancorandoli saldamente al cuore e ai vasi sanguigni. Più a lungo un filo rimane in posizione, più diventa radicato, rendendo la rimozione una procedura ad alto rischio dove anche un piccolo errore potrebbe lacerare un vaso sanguigno o danneggiare il cuore. Questa sfida è aggravata quando il paziente è molto anziano, poiché i suoi vasi sanguigni sono spesso più fragili e meno capaci di resistere allo stress della chirurgia.

In un caso raro e complesso, i medici dell'Ospedale del Cuore Wuhan Asia si sono trovati di fronte esattamente a questo scenario con un uomo di ottantacinque anni. Aveva un elettrocatetere del defibrillatore che era stato all'interno del suo corpo per venti anni, una durata eccezionalmente lunga per un tale dispositivo. L'elettrocatetere era di un tipo specifico con due spire metalliche progettate per tenerlo in posizione senza viti attive, un design che spesso incoraggia il corpo a far crescere un tessuto fibroso spesso attorno ad esso. Il paziente aveva sviluppato un'infezione nella tasca dove il dispositivo si trova sotto la pelle, una condizione che rendeva necessaria la rimozione completa del sistema. Il team medico sapeva che estrarre un filo rimasto in sede per due decenni in un ottantenne sarebbe stato incredibilmente difficile, ma la situazione presentava un colpo di scena unico che rendeva impossibili le tecniche di rimozione standard.

Quando i chirurghi iniziarano la procedura, tentarono di utilizzare una guaina laser, uno strumento comunemente usato per tagliare il tessuto cicatriziale. Questo strumento richiede un filo sottile e rigido che venga infilato attraverso il centro cavo del vecchio elettrocatetere per guidare il laser in sicurezza fino alla punta. Tuttavia, mentre il team cercava di far passare questo filo guida, scoprì che l'interno dell'elettrocatetere era completamente ostruito. Dopo vent'anni, il canale interno era diventato intasato da detriti e compresso dal tessuto cicatriziale circostante, impedendo al filo guida di raggiungere l'estremità del condotto. Senza questa guida, la guaina laser non poteva essere utilizzata in sicurezza, poiché forzarla in avanti avrebbe rischiato di tagliare la parete del vaso sanguigno invece del tessuto cicatriziale. Il team dovette abbandonare completamente l'approccio laser per evitare un danno catastrofico.

Inveve, i chirurghi passarono a un diverso strumento meccanico, una guaina dilatatrice rotante, che agisce come un trapano specializzato capace di tagliare materiali duri mentre ruota. Avanzarono con cura questo strumento sopra l'elettrocatetere ostruito, utilizzando una lama rotante alla sua estremità per tagliare gli strati di tessuto cicatriziale indurito che avvolgevano il filo. Il team lavorò in modo lento e metodico, tagliando attraverso gli strati fibrosi pollice dopo pollice mentre tirava delicatamente all'indietro l'elettrocatetere per mantenerlo stabile. Questa dissezione strato per strato permise loro di liberare il filo dal cuore e dai vasi sanguigni senza lasciare frammenti dietro di sé o danneggiare le strutture circostanti. L'intera operazione durò due ore e mezza e, durante tutto il processo, i segni vitali del paziente sono rimasti stabili, senza lacerazioni al cuore o ai vasi sanguigni.

Una volta rimossi con successo l'elettrocatetere infetto e il dispositivo, i medici dovettero decidere come proteggere il paziente da futuri problemi del ritmo cardiaco. Il paziente presentava ancora un alto rischio di battiti cardiaci pericolosi, ma inserire un nuovo filo nelle vene non era un'opzione sicura. Il rischio che il nuovo filo si infettasse di nuovo era troppo alto, e il paziente non aveva bisogno di un dispositivo che potesse stimolare il cuore per ritmi lenti, che è l'unico motivo per cui un filo all'interno del cuore è solitamente necessario. Di conseguenza, il team ha impiantato un defibrillatore sottocutaneo, un dispositivo che si trova interamente sotto la pelle senza che alcun filo entri nel cuore o nei vasi sanguigni. Questo nuovo sistema fornisce la stessa capacità di scarica salvavita ma elimina il rischio di infezioni venose profonde e la difficoltà di rimuovere i fili in futuro.

La rimozione riuscita di questo elettrocatetere ventennale in un paziente di ottantacinque anni evidenzia l'importanza di avere molteplici strumenti e strategie disponibili per casi medici complessi. L'esito non era garantito, poiché l'ostruzione all'interno dell'elettrocatetere non poteva essere prevista prima dell'intervento. Il team medico si è affidato a un piano accurato che includeva il supporto di chirurghi cardiaci e il monitoraggio continuo della funzione cardiaca durante l'operazione. Adattando la loro tecnica quando il metodo standard è fallito, sono stati in grado di eliminare l'infezione e fornire al paziente una soluzione a lungo termine più sicura. Questo caso dimostra che anche in situazioni in cui i rischi sono estremi e l'anatomia è pesantemente alterata dal tempo, un approccio su misura può portare a un recupero di successo.