A 20-year indwelling dual-coil passive-fixation ICD lead complicated by CIED pocket infection in an 85-year-old patient: a rare case report

Dispositivos de ritmo cardíaco, conhecidos como desfibriladores cardioversores implantáveis, são máquinas que salvam vidas, monitorando o coração e administrando um choque se ocorrer um ritmo perigoso. Com o tempo, esses dispositivos podem sofrer infecção, uma complicação séria que exige a remoção de todo o sistema para curar o paciente. Remover o dispositivo é simples quando ele é novo, mas a tarefa torna-se uma operação delicada e perigosa quando os fios, ou cabos, estão dentro do corpo há muitos anos. À medida que o tempo passa, o corpo naturalmente constrói camadas de tecido cicatricial ao redor desses fios, ancorando-os firmemente ao coração e aos vasos sanguíneos. Quanto mais tempo um fio permanece no lugar, mais arraigado ele se torna, tornando a remoção um procedimento de alto risco, onde até mesmo um pequeno deslize poderia rasgar um vaso sanguíneo ou danificar o coração. Esse desafio é agravado quando o paciente é muito idoso, pois seus vasos sanguíneos são frequentemente mais frágeis e menos capazes de suportar o estresse da cirurgia.

Em um caso raro e complexo, médicos do Hospital do Coração Ásia de Wuhan enfrentaram exatamente esse cenário com um homem de oitenta e cinco anos. Ele tinha um cabo de desfibrilador que estava dentro de seu corpo há vinte anos, uma duração que é excepcionalmente longa para tal dispositivo. O cabo era de um tipo específico com duas bobinas metálicas projetadas para mantê-lo no lugar sem parafusos ativos, um design que frequentemente incentiva o corpo a cultivar um tecido fibroso espesso ao seu redor. O paciente desenvolveu uma infecção no bolso onde o dispositivo fica sob a pele, uma condição que necessitava da remoção completa do sistema. A equipe médica sabia que extrair um fio deixado no lugar por duas décadas em um octogenário seria incrivelmente difícil, mas a situação apresentou uma reviravolta única que tornou as técnicas padrão de remoção impossíveis.

Quando os cirurgiões iniciaram o procedimento, tentaram usar uma bainha de laser, uma ferramenta comumente usada para cortar o tecido cicatricial. Esta ferramenta requer um fio fino e rígido para ser passado através do centro oco do cabo antigo para guiar o laser com segurança até a ponta. No entanto, conforme a equipe tentava passar este fio guia, descobriram que o interior do cabo estava completamente bloqueado. Após vinte anos, o canal interno tornou-se obstruído por detritos e comprimido pelo tecido cicatricial circundante, impedindo que o fio guia alcançasse a extremidade do cabo. Sem este guia, a bainha de laser não poderia ser usada com segurança, pois forçar o avanço sem um guia arriscaria cortar a parede do vaso sanguíneo em vez do tecido cicatricial. A equipe teve que abandonar a abordagem a laser inteiramente para evitar uma lesão catastrófica.

Em vez disso, os cirurgiões mudaram para uma ferramenta mecânica diferente, uma bainha dilatadora rotativa, que atua como uma broca especializada que pode cortar materiais resistentes enquanto gira. Eles avançaram cuidadosamente esta ferramenta sobre o cabo bloqueado, usando uma lâmina rotativa em sua ponta para cortar as camadas de tecido cicatricial endurecido que envolvia o fio. A equipe trabalhou de forma lenta e metódica, cortando as camadas fibrosas polegada por polegada enquanto puxava suavemente o cabo para mantê-lo estável. Esta dissecação camada por camada permitiu que libertassem o cabo do coração e dos vasos sanguíneos sem deixar fragmentos para trás ou danificar as estruturas adjacentes. Toda a operação durou duas horas e meia e, durante todo o processo, os sinais vitais do paciente permaneceram estáveis, sem lacerações no coração ou nos vasos sanguíneos.

Uma vez que o cabo e o dispositivo infectados foram removidos com sucesso, os médicos tiveram que decidir como proteger o paciente de futuros problemas de ritmo cardíaco. O paciente ainda tinha um alto risco de batimentos cardíacos perigosos, mas colocar um novo fio de volta nas veias não era uma opção segura. O risco de o novo fio ser infectado novamente era muito alto, e o paciente não precisava de um dispositivo que pudesse estimular o coração para ritmos lentos, que é a única razão pela qual um fio dentro do coração é geralmente necessário. Consequentemente, a equipe implantou um desfibrilador subcutâneo, um dispositivo que fica inteiramente sob a pele, sem quaisquer fios entrando no coração ou nos vasos sanguíneos. Este novo sistema fornece a mesma capacidade de choque vital, mas elimina o risco de infecções venosas profundas e a dificuldade de remover fios no futuro.

A remoção bem-sucedida deste cabo de vinte anos em um paciente de oitenta e cinco anos destaca a importância de ter múltiplas ferramentas e estratégias disponíveis para casos médicos complexos. O resultado não era garantido, pois o bloqueio dentro do cabo não poderia ter sido previsto antes da cirurgia começar. A equipe médica contou com um plano cuidadoso que incluía suporte de retaguarda de cirurgiões cardíacos e monitoramento contínuo da função cardíaca durante a operação. Ao adaptarem sua técnica quando o método padrão falhou, eles conseguiram limpar a infecção e fornecer ao paciente uma solução de longo prazo mais segura. Este caso demonstra que, mesmo em situações onde os riscos são extremos e a anatomia é fortemente alterada pelo tempo, uma abordagem personalizada pode levar a uma recuperação bem-sucedida.