A 20-year indwelling dual-coil passive-fixation ICD lead complicated by CIED pocket infection in an 85-year-old patient: a rare case report

Herzrhythmus-Geräte, bekannt als implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren, sind lebensrettende Maschinen, die das Herz überwachen und einen Schock abgeben, wenn ein gefährlicher Rhythmus auftritt. Im Laufe der Zeit können diese Geräte infiziert werden, eine schwerwiegende Komplikation, die die Entfernung des gesamten Systems erfordert, um den Patienten zu heilen. Die Entfernung des Geräts ist unkompliziert, wenn es neu ist, doch die Aufgabe wird zu einer heiklen und gefährlichen Operation, wenn die Drähte, oder Sonden (Leads), seit vielen Jahren im Körper befinden. Mit der Zeit bildet der Körper natürlich Schichten aus Narbengewebe um diese Drähte, die sie fest am Herzen und an den Blutgefäßen verankern. Je länger ein Draht an seinem Platz bleibt, desto tiefer ist er verwachsen, was die Entfernung zu einem Hochrisiko-Eingriff macht, bei dem selbst ein kleiner Fehler ein Blutgefäß zerreißen oder das Herz schädigen könnte. Diese Herausforderung wird verschärft, wenn der Patient sehr alt ist, da seine Blutgefäße oft fragiler sind und die Belastungen einer Operation weniger gut standhalten können.

In einem seltenen und komplexen Fall sah sich eine Gruppe von Ärzten des Wuhan Asia Heart Hospital genau diesem Szenario gegenüber einem fünfundachtzigjährigen Mann gegenüber. Er hatte eine Defibrillator-Sonde, die sich seit zwanzig Jahren in seinem Körper befand – eine Dauer, die für ein solches Gerät außergewöhnlich lang ist. Die Sonde war ein spezieller Typ mit zwei Metallspulen, die dazu dienen, sie ohne aktive Schrauben an Ort und Stelle zu halten – ein Design, das oft dazu führt, dass der Körper dichtes, fibröses Gewebe um sie herum bildet. Der Patient entwickelte eine Infektion in der Tasche (Pocket), in der das Gerät unter der Haut sitzt, ein Zustand, der die vollständige Entfernung des Systems erforderlich machte. Das medizinische Team wusste, dass die Extraktion eines Drahtes, der seit zwei Jahrzehnten implantiert ist, bei einem Achtzigjährigen unglaublich schwierig sein würde, aber die Situation bot eine einzigartige Wendung, die Standardentfernungstechniken unmöglich machte.

Als die Chirurgen mit dem Eingriff begannen, versuchten sie, eine Laserscheide (Laser Sheath) zu verwenden, ein Werkzeug, das üblicherweise dazu dient, Narbengewebe zu durchtrennen. Dieses Werkzeug benötigt einen dünnen, steifen Draht, der durch die hohle Mitte der alten Sonde geführt werden muss, um den Laser sicher zur Spitze zu leiten. Doch als das Team versuchte, diesen Führungsdraht einzuführen, stellte es fest, dass das Innere der Sonde vollständig blockiert war. Nach zwanzig Jahren war der innere Kanal durch Ablagerungen verstopft und durch das umliegende Narbengewebe komprimiert worden, was verhinderte, dass der Führungsdraht das Ende der Sonde erreichte. Ohne diesen Führer konnte die Laserscheide nicht sicher verwendet werden, da das Vorwärtsdrängen ohne Führung das Risiko barg, die Gefäßwand statt des Narbengewebes zu schneiden. Das Team musste den Laser-Ansatz vollständig aufgeben, um eine katastrophale Verletzung zu vermeiden.

Stattdessen wechselten die Chirurgen zu einem anderen mechanischen Werkzeug, einer rotierenden Dilatationsscheide (Rotating Dilator Sheath), die wie ein spezialisierter Bohrer wirkt, der beim Rotieren durch hartes Material schneiden kann. Sie führten dieses Werkzeug vorsichtig über die blockierte Sonde vor und nutzten eine rotierende Klinge an ihrer Spitze, um die Schichten des gehärteten Narbengewebes, die den Draht umschlossen hatten, zu durchtrennen. Das Team arbeitete in einer langsamen, methodischen Weise und schnitt sich zentimeterweise durch die fibrösen Schichten, während sie am Draht sanft zurückzogen, um ihn stabil zu halten. Diese Schicht-für-Schicht-Dissektion ermöglichte es ihnen, die Sonde vom Herzen und den Blutgefäßen zu befreien, ohne Fragmente zu hinterlassen oder die umliegenden Strukturen zu beschädigen. Die gesamte Operation dauerte zweieinhalb Stunden, und während des gesamten Prozesses blieben die Vitalwerte des Patienten stabil, wobei es zu keinen Rissen im Herzen oder in den Blutgefäßen kam.

Nachdem die infizierte Sonde und das Gerät erfolgreich entfernt worden waren, mussten die Ärzte entscheiden, wie sie den Patienten vor zukünftigen Herzrhythmusstörungen schützen konnten. Der Patient hatte immer noch ein hohes Risiko für gefährliche Herzschläge, aber das Einsetzen eines neuen Drahtes in die Venen war keine sichere Option. Das Risiko, dass der neue Draht erneut infiziert würde, war zu hoch, und der Patient benötigte kein Gerät, das sein Herz stimulieren (pacing) konnte – was der einzige Grund ist, warum ein Draht im Inneren des Herzens normalerweise notwendig ist. Folglich implantierte das Team einen subkutanen Defibrillator, ein Gerät, das sich vollständig unter der Haut befindet, ohne dass Drähte in das Herz oder die Blutgefäße führen. Dieses neue System bietet dieselbe lebensrettende Schockkapazität, eliminiert jedoch das Risiko von Tiefveneninfektionen und die Schwierigkeit der zukünftigen Entfernung von Drähten.

Die erfolgreiche Entfernung dieser zwanzig Jahre alten Sonde bei einem fünfundachtzigjährigen Patienten unterstreicht die Bedeutung der Verfügbarkeit mehrerer Werkzeuge und Strategien für komplexe medizinische Fälle. Der Ausgang war nicht garantiert, da die Blockade innerhalb der Sonde vor der Operation nicht vorhergesehen werden konnte. Das medizinische Team verließ sich auf einen sorgfältigen Plan, der eine Unterstützung durch Herzchirurgen und eine kontinuierliche Überwachung der Herzfunktion während der Operation beinhaltete. Indem sie ihre Technik anpassten, als die Standardmethode fehlschlug, konnten sie die Infektion beseitigen und dem Patienten eine sicherere, langfristige Lösung bieten. Dieser Fall zeigt, dass selbst in Situationen, in denen die Risiken extrem und die Anatomie durch die Zeit stark verändert ist, ein maßgeschneiderter Ansatz zu einer erfolgreichen Genesung führen kann.