A 20-year indwelling dual-coil passive-fixation ICD lead complicated by CIED pocket infection in an 85-year-old patient: a rare case report

植込み型除細動器として知られる心臓リズム管理デバイスは、心臓を監視し、危険なリズムが発生した際に電気ショックを与える救命装置です。時間の経過とともに、これらのデバイスに感染症が発生することがあり、これは患者を治癒させるためにシステム全体の除去を必要とする深刻な合併症です。デバイスの除去は、それが新しい状態であれば単純な作業ですが、ワイヤー、すなわちリードが体内に長年留まっている場合、その作業は繊細で危険な手術となります。時間が経過するにつれ、体は自然とこれらのワイヤーの周囲に瘢痕組織の層を形成し、心臓や血管にしっかりと固定してしまいます。ワイヤーが留まる期間が長ければ長いほど、それはより深く根を下ろすことになり、わずかなミスが血管を裂いたり心臓を損傷させたりする可能性がある、極めてリスクの高い処置となります。この課題は、患者が非常に高齢である場合にさらに深刻化します。高齢者の血管はしばしば脆弱であり、手術のストレスに耐える能力が低いためです。

武漢アジア心臓病院の医師たちは、ある稀で複雑なケースにおいて、まさにこのシナリオに直面しました。85歳の男性です。彼は、除細動器のリードを体内に20年間も留めていました。これはこのようなデバイスとしては極めて長い期間です。そのリードは、ネジによる固定を行わずに位置を保持するように設計された2つの金属コイルを持つ特定のタイプであり、この設計はしばしば、その周囲に厚い線維性の組織を成長させる要因となります。患者は、皮膚の下にあるデバイスが収まっているポケットの部分に感染症を発症しており、システムの完全な除去が必要な状態でした。医療チームは、80代の患者において20年間留置されたワイヤーを抜去することが非常に困難であることを理解していましたが、状況は標準的な除去技術を不可能にする独特の展開を見せました。

外科医たちが処置を開始した際、彼らは瘢痕組織を切り裂くために一般的に使用されるツールであるレーザーシースの使用を試みました。このツールを使用するには、レーザーを安全に先端まで導くために、古いリードの中央にある中空部分を通して細く硬いガイドワイヤーを通す必要があります。しかし、チームがこのガイドワイヤーを通そうとした際、リードの内部が完全に塞がれていることが判明しました。20年の歳月を経て、内部のチャネルはデブリ（破片）で詰まり、周囲の瘢痕組織によって圧縮されていたため、ガイドワイヤーがリードの末端まで到達できない状態になっていたのです。このガイドなしでは、レーザーシースを安全に使用することはできません。なぜなら、ガイドなしで無理に押し進めれば、瘢血組織ではなく血管壁を切断してしまうリスクがあるからです。チームは壊滅的な損傷を避けるため、レーラーによるアプローチを完全に断念しなければなりませんでした。

代わりに、外科医たちは別の機械的なツールである、回転しながら硬い素材を削ることができる特殊なドリルとして機能するローテーティング・ダイレーター・シースに切り替えました。彼らは、回転する先端の刃を用いて、硬い素材を切り裂くことができるこのツールを、遮断されたリードの上に慎重に進めていきました。チームは、ワイヤーを安定させるためにリードを優しく後ろに引きながら、硬化した瘢痕組織の層を一層ずつ、一歩ずつ、方法論的に丁寧に切り進めていきました。この層ごとの解剖学的剥離により、破片を残したり周囲の構造を損傷したりすることなく、心臓や血管からリードを解放することができました。手術全体は2時間半に及びましたが、プロセスを通じて患者のバイタルサインは安定しており、心臓や血管の損傷も発生しませんでした。

感染したリードとデバイスの除去に成功した後、医師たちは患者が将来的な心臓リズムの問題からどのように守られるべきかを決定しなければなりませんでした。患者には依然として危険な心拍のリズムが発生する高いリスクがありましたが、新しいワイヤーを静脈に戻すことは安全な選択肢ではありませんでした。新しいワイヤーが再び感染するリスクが高すぎたこと、そして、患者には心臓をゆっくりと動かすためのペースメーカー（心臓内にワイヤーを入れる主な理由の一つ）を必要としていなかったためです。その結果、チームは皮下除細動器を植え込みました。これは、心臓や血管の中にワイヤーが入ることなく、完全に皮膚の下に位置するデバイスです。この新しいシステムは、同じ救命ショック機能を備えつつ、深部静脈感染のリスクを排除し、将来的にワイヤーを除去する際の困難さも解消しています。

この85歳の患者における20年前のリードの除去成功は、複雑な医療ケースにおいて、複数のツールと戦略を備えておくことの重要性を浮き彫りにしています。術前にリード内部の閉塞を予測することはできなかったため、結果は保証されたものではありませんでした。医療チームは、手術中の心機能の継続的なモニタリングと、心臓外科医によるバックアップ支援を含む入念な計画に依拠しました。標準的な手法が失敗した際に技術を適応させることで、彼らは感染を取り除き、より安全で長期的な解決策を提供することができたのです。この事例は、リスクが極限状態にあり、解剖学的構造が時間の経過とともに大きく変化している状況であっても、個別の状況に合わせたアプローチが成功的な回復につながることを示しています。