A 20-year indwelling dual-coil passive-fixation ICD lead complicated by CIED pocket infection in an 85-year-old patient: a rare case report
Ce rapport de cas décrit l'extraction transveineuse réussie d'une sonde de DAI à fixation passive à double spire datant de 20 ans chez un patient de 85 ans présentant une infection de la loge, réalisée à l'aide d'une gaine de dilatation mécanique rotative après l'échec d'une gaine laser, suivie de l'implantation d'un DAI sous-cutané.
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Les dispositifs de rythme cardiaque, connus sous le nom de défibrillateurs automatiques implantables, sont des machines vitales qui surveillent le cœur et délivrent un choc si un rythme dangereux survient. Avec le temps, ces dispositifs peuvent s'infecter, une complication grave qui nécessite le retrait de l'ensemble du système pour guérir le patient. Le retrait du dispositif est simple lorsqu'il est neuf, mais la tâche devient une opération délicate et dangereuse lorsque les fils, ou sondes, sont à l'intérieur du corps depuis de nombreuses années. Au fil du temps, le corps développe naturellement des couches de tissu cicatriciel autour de ces fils, les ancrant fermement au cœur et aux vaisseaux sanguins. Plus un fil reste en place, plus il s'enracine, faisant du retrait une procédure à enjeux élevés où le moindre faux pas pourrait déchirer un vaisseau sanguin ou endommager le cœur. Ce défi est accentué lorsque le patient est très âgé, car ses vaisseaux sanguins sont souvent plus fragiles et moins capables de supporter le stress d'une chirurgie.
Dans un cas rare et complexe, des médecins de l'hôpital Wuhan Asia Heart ont été confrontés à ce scénario exact avec un homme de quatre-vingt-cinq ans. Il avait une sonde de défibrillateur qui était à l'intérieur de son corps depuis vingt ans, une durée exceptionnellement longue pour un tel dispositif. La sonde était d'un type spécifique avec deux bobines métalliques conçues pour la maintenir en place sans vis actives, une conception qui encourage souvent le corps à développer un tissu fibreux épais autour d'elle. Le patient a développé une infection dans la poche où se trouve le dispositif sous la peau, une condition qui nécessitait le retrait complet du système. L'équipe médicale savait qu'extraire un fil resté en place pendant deux décennies chez un octogénaire serait incroyablement difficile, mais la situation présentait un tournant unique qui rendait les techniques de retrait standard impossibles.
Lorsque les chirurgiens ont commencé la procédure, ils ont tenté d'utiliser une gaine laser, un outil couramment utilisé pour trancher le tissu cicatriciel. Cet outil nécessite un fil fin et rigide qui doit être passé à travers le centre creux de la vieille sonde pour guider le laser en toute sécurité jusqu'à la pointe. Cependant, alors que l'équipe tentait de passer ce fil guide, elle a découvert que l'intérieur de la sonde était complètement obstrué. Après vingt ans, le canal interne s'était colmaté avec des débris et compressé par le tissu cicatriciel environnant, empêchant le fil guide d'atteindre l'extrémité de la sonde. Sans ce guide, la gaine laser ne pouvait pas être utilisée en toute sécurité, car forcer sa progression sans guide risquerait de couper la paroi du vaisseau sanguin au lieu du tissu cicatriciel. L'équipe a dû abandonner l'approche par laser pour éviter une blessure catastrophique.
Au lieu de cela, les chirurgiens sont passés à un autre outil mécanique, une gaine de dilatation rotative, qui agit comme une perceuse spécialisée capable de couper des matériaux durs tout en tournant. Ils ont avancé prudemment cet outil sur la sonde obstruée, utilisant une lame rotative à sa pointe pour trancher les couches de tissu cicatriciel durci qui enveloppaient le fil. L'équipe a travaillé de manière lente et méthodique, coupant les couches fibreuses pouce par pouce tout en tirant doucement sur la sonde pour la maintenir stable. Cette dissection couche par couche a permis de libérer la sonde du cœur et des vaisseaux sanguins sans laisser de fragments derrière elle ni endommager les structures environnantes. Toute l'opération a duré deux heures et demie, et tout au long du processus, les signes vitaux du patient sont restés stables, sans aucune déchirure du cœur ou des vaisseaux sanguins.
Une fois la sonde infectée et le dispositif retirés avec succès, les médecins ont dû décider comment protéger le patient contre de futurs problèmes de rythme cardiaque. Le patient présentait toujours un risque élevé de battements cardiaques dangereux, mais remettre un nouveau fil dans les veines n'était pas une option sûre. Le risque que le nouveau fil soit à nouveau infecté était trop élevé, et le patient n'avait pas besoin d'un dispositif capable de stimuler le cœur pour les rythmes lents, ce qui est la seule raison pour laquelle un fil à l'intérieur du cœur est généralement nécessaire. Par conséquent, l'équipe a implanté un défibrillateur sous-cutané, un dispositif qui se situe entièrement sous la peau sans aucun fil entrant dans le cœur ou les vaisseaux sanguins. Ce nouveau système offre la même capacité de choc salvatrice mais élimine le risque d'infections des veines profondes et la difficulté de retirer les fils à l'avenir.
Le retrait réussi de cette sonde de vingt ans chez un patient de quatre-vingt-cinq ans souligne l'importance de disposer de multiples outils et stratégies pour les cas médicaux complexes. Le résultat n'était pas garanti, car le blocage à l'intérieur de la sonde n'aurait pu être prédit avant l'opération. L'équipe médicale s'est appuyée sur un plan minutieux comprenant un soutien de réserve de la part de chirurgiens cardiaques et une surveillance continue de la fonction cardiaque pendant l'opération. En adaptant leur technique lorsque la méthode standard a échoué, ils ont pu éliminer l'infection et fournir au patient une solution plus sûre à long terme. Ce cas démontre que même dans des situations où les risques sont extrêmes et l'anatomie est fortement altérée par le temps, une approche sur mesure peut mener à un rétablissement réussi.
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