A 20-year indwelling dual-coil passive-fixation ICD lead complicated by CIED pocket infection in an 85-year-old patient: a rare case report

Hartritmeapparaten, bekend als implanteerbare cardioverter-defibrillatoren, zijn levensreddende machines die het hart monitoren en een schok toedienen als er een gevaarlijk ritme optreedt. Na verloop van tijd kunnen deze apparaten geïnfecteerd raken, een ernstige complicatie die de verwijdering van het volledige systeem vereist om de patiënt te genezen. Het verwijderen van het apparaat is eenvoudig wanneer het nieuw is, maar de taak wordt een delicate en gevaarlijke operatie wanneer de draden, of leads, al vele jaren in het lichaam zitten. Naarmate de tijd verstrijkt, bouwt het lichaam van nature lagen littekenweefsel rond deze draden op, waardoor ze stevig aan het hart en de bloedvaten worden verankerd. Hoe langer een draad op zijn plaats blijft, hoe dieper hij verankerd raakt, wat de verwijdering tot een risicovolle procedure maakt waarbij zelfs een kleine misstap een bloedvat kan scheuren of het hart kan beschadigen. Deze uitdaging wordt verergerd wanneer de patiënt zeer oud is, aangezien hun bloedvaten vaak fragieler zijn en minder goed bestand zijn tegen de stress van een chirurgische ingreep.

In een zeldzame en complexe casus werd artsen in het Wuhan Asia Heart Hospital precies met dit scenario geconfronteerd met een vijfentachtigjarige man. Hij had een defibrillatordraad die al twintig jaar in zijn lichaam zat, een duur die uitzonderlijk lang is voor een dergelijk apparaat. De lead was een specif kind met twee metalen spoelen die ontworpen zijn om de draad op zijn plaats te houden zonder actieve schroeven, een ontwerp dat vaak de groei van dik, vezelig weefsel rond de draad stimuleert. De patiënt ontwikkelde een infectie in de pocket waar het apparaat onder de huid zit, een conditie die de volledige verwijdering van het systeem noodzakelijk maakte. Het medische team wist dat het extraheren van een draad die al twee decennia op zijn plaats zit bij een achttienjarige ongelooflijk moeilijk zou zijn, maar de situatie bood een unieke wending die standaard verwijderingstechnieken onmogelijk maakte.

Toen de chirurgen de procedure begonnen, probeerden ze een laserelle sheath te gebruiken, een instrument dat veel wordt gebruikt om door littekenweefsel te snijden. Dit instrument vereist een dunne, stijve draad die door het holle midden van de oude lead moet worden gehaald om de laser veilig naar de punt te leiden. Echter, toen het team deze geleidingsdraad probeerde door te voeren, ontdekten ze dat de binnenkant van de lead volledig geblokkeerd was. Na twintig jaar was het binnenkanaal verstopt geraakt met debris en samengedrukt door het omliggende littekenweefsel, waardoor de geleidingsdraad de uiteindeling van de lead niet kon bereiken. Zonder deze gids kon de laserelle sheath niet veilig worden gebruikt, omdat het forceren ervan de wand van het bloedvat zou kunnen doorsnijden in plaats van het littekenweefsel. Het team moest de laserbenadering volledig opgeven om een catastrofale blessure te voorkomen.

In plaats daarvan stapten de chirurgen over op een ander mechanisch hulpmiddel, een roterende dilatatiesheath, die werkt als een gespecialiseerde boor die door hard materiaal kan snijden terwijl hij draait. Ze voerden dit instrument voorzichtig voort over de geblokkeerde lead, waarbij ze een roterend blad aan de punt gebruikten om de lagen van het verharde littekenweefsel dat de draad had omhuld, door te snijden. Het team werkte op een trage, methodische wijze, waarbij ze laag voor laag door de vezelige lagen sneden terwijl ze zachtjes aan de lead trokken om deze stabiel te houden. Deze laag-voor-laag dissectie stelde hen in staat de lead vrij te maken uit het hart en de bloedvaten zonder fragmenten achter te laten of de omliggende structuren te beschadigen. De gehele operatie duurde tweeënhalf uur, en gedurende het hele proces bleven de vitale functies van de patiënt stabiel, zonder scheuren in het hart of de bloedvaten.

Zodra de geïnfecteerde lead en het apparaat succesvol waren verwijderd, moesten de artsen beslissen hoe ze de patiënt in de toekomst konden beschermen tegen hartritmestoornissen. De patiënt had nog steeds een hoog risico op gevaarlijke hartslagen, maar het terugplaatsen van een nieuwe draad in de aderen was geen veilige optie. Het risico dat de nieuwe draad opnieuw geïnfecteerd zou raken was te groot, en de patiënt had geen apparaat nodig dat zijn hart kon stimuleren bij langzame ritmes, wat meestal de enige reden is waarom een draad in het hart nodig is. Bijgevolg implanteerde het team een subcutane defibrillator, een apparaat dat zich volledig onder de huid bevindt zonder dat er draden het hart of de bloedvaten binnengaan. Dit nieuwe systeem biedt dezelfde levensreddende schokcapaciteit, maar elimineert het risico op diepe veneuze infecties en de moeilijkheid van het verwijderen van draden in de toekomst.

De succesvolle verwijdering van deze twintig jaar oude lead bij een vijfentachtigjarige patiënt benadrukt het belang van het beschikbaar hebben van meerdere instrumenten en strategieën voor complexe medische gevallen. De uitkomst was niet gegarandeerd, aangezien de blokkade in de lead niet vooraf tijdens de operatie voorspeld had kunnen worden. Het medische team vertrouwde op een zorgvuldig plan dat ook ondersteuning van hartchirurgen en continue monitoring van de hartfunctie tijdens de operatie omvatte. Door hun techniek aan te passen toen de standaardmethode faalde, waren zij in staat de infectie te klaren en de patiënt een veiligere, langetermijnoplossing te bieden. Deze casus demonstreert dat zelfs in situaties waarin de risico's extreem zijn en de anatomie door de tijd sterk is veranderd, een op maat gemaakte aanpak kan leiden tot een succesvol herstel.