Standardized Lean Healthcare implementation across public and philanthropic hospitals in Brazil: a multicenter study of emergency department overcrowding and hospital patient flow
ブラジルの142の公立および慈善病院を対象とした多施設共同研究は、標準化された縦断的なリーン・ヘルスケアの導入が、救急外来の混雑を大幅に緩和し、病院内の患者フローを改善したことを示しており、多様な環境において一貫した効果が観察され、特にベースラインのパフォーマンスが低い病院において顕著な改善が見られた。
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世界中の病院において、救急外来はしばしばシステムが最も逼迫（ひっぱく）している場所となります。そこは、人々の流れが滞るボトルネックなのです。一度にあまりに多くの患者が到着したり、救急外来から一般病棟へと患者を移動させるためのベッドが不足したりすると、施設全体の動きが鈍くなります。この混雑は、ケアの遅延を招き、ミスが発生する可能性を高め、医療スタッフのストレスを増大させるという危険な環境を生み出します。数十年にわたり、病院の管理者たちは個別のプロセスを微調整することでこの問題を解決しようとしてきましたが、問題はしばしば再発してきました。課題は単に医師やベッドを増やすことではなく、病院がいかにして人々をその扉から廊下へと移動させていくかにあるのです。製造業において無駄を排除し生産ラインを円滑にするために生まれた「リーン（Lean）」と呼ばれる管理手法が、ヘルスケアにも応用されています。その考え方は、患者の旅路全体を見渡し、不必要な待ちが発生している箇所を見つけ出し、それらの遅延を取り除くというものです。この手法は富裕国では有望な成果を示していますが、広大で多様であり、かつリソースが不足しがちな発展途上国の公立病院に対して、これらの原則を適用する単一の標準化された方法が通用するかどうかは、依然として不明確なままです。
ブラジルのシリオ・リバネス病院（Hospital Sírio-Libanês）の研究チームは、この問いを大規模なスケールで検証することに乗り出しました。2018年から2023年にかけて、彼らはブラジル全25州にわたる142の公立および慈善病院と協力しました。これらの機関は規模、場所、所有形態が大きく異なりますが、高い需要と限られたリソースという共通の構造的な圧力に直面していました。研究者たちは、各病院に独自の解決策を考案させることはしませんでした。代わりに、「定義（Define）、測定（Measure）、分析（Analyze）、改善（Improve）、管理（Control）」として知られる「DMAIC」という5段階のフレームワークに基づいた、厳格で標準化された計画を導入しました。このアプローチは、南東部の賑やかな都市部から北部の辺境地域に至るまで、すべての病院が同じ核心的な原則を適用できるように、明確なロードマップを提供しました。
介入は集中的かつ個人的なものでした。6か月間、各病院にはコンサルタントのペアによる専属のサポートが提供されました。これらの専門家は、単に遠くから助言を与えるだけではありませんでした。彼らは現場のフロアを歩き回り、スタッフと共に、患者が建物内をどのように移動しているかを観察し、どこにボトルネックがあるのかを現地チームと共に特定しました。彼らは単純なツールを用いて人々の流れをマッピングし、時間の浪費や不必要なステップを探しました。問題が特定されると、チームは協力して、より良い日次調整会議の実施、ベッドの空き状況を追跡する新システムの導入、救急外来から入院用ベッドへの患者移動に関する明確なプロトコルの策定といった、具体的な変更を実施しました。目標は、病院スタッフが自律的に維持できる「継続的な改善」のリズムを作り出すことでした。
この大規模な実験の結果は驚くべきものでした。6か月間の集中的な期間の後、研究者たちはすべての参加病院のパフォーマンスを測定し、開始時点と比較しました。その結果、救急外来の混雑が大幅に減少したことが分かりました。救急部門がどれほど過密であるかを測るスコアは、44％近く低下しました。入院までの救急外来での滞在時間は、43％以上減少しました。おそらく最も重要なのは、患者が救急外来に到着してから最終的に一般病棟のベッドに落ち着くまでの時間が、ほぼ50％短縮されたことです。これは、患者がシステム内をより速く移動し、廊下で待機する時間が減り、必要なケアをより多く受けられるようになったことを意味します。また、全患者の平均入院期間も約16％短縮されており、改善が救急入口だけでなく、施設全体に波及したことを示しています。
これらの知見を特に意義深いものにしていたのは、その一貫性です。改善は、一部の幸運な病院や特定の種類の施設に限られたものではありませんでした。混雑と待ち時間の減少は、ブラジルのあらゆる地域において、公立病院と非営利病院の両方で、そしてあらゆる規模の施設で見られました。データによれば、最も状況が悪く待ち時間が長かった病院ほど、比例して大きな改善を見せました。これは、システムが苦境にあればあるほど、明確で構造化された道筋が与えられた際の改善の余地が大きいことを示唆しています。研究者たちは、成功の要因はおそらく提供されたサポートの強度にあると指摘しました。コンサルタントが数日間だけ訪問して去っていく従来の試みとは異なり、このプロジェクトは繰り返しの訪問と継続的な指導を伴ったため、変化が定着するのに役立ったのです。
また、この研究は、救急外来の混雑に関する一般的な仮説にも疑問を投げかけました。多くの場合、救急外来は、より多くの救急医を雇ったり、待合室を建設したりすることで解決できる孤立した問題であると捉えられがちです。しかし、患者が入院用ベッドに移るまでの時間が劇的に短縮されたことは、解決策が病院の異なる部門間の連携にあることを示唆しています。救急チームと入院チームの間のコミュニケーションを改善し、建物全体のベッド管理の方法を改善することで、患者の流れが至る所で改善されたのです。研究者たちは、標準化され、手厚いサポートを受けたアプローチは、リソースが限られた環境においても、病院の運営方法を変革することに成功すると結論付けました。この研究は、6か月間のサポート終了後に何が起きたかを追跡してはいませんが、その結果は、適切な構造と持続的な努力があれば、ヘルスケアシステムを詰まらせるボトルネックを取り除き、患者とスタッフ双方の体験を向上させることが可能であることを証明しています。
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