Calculating the Unit Cost for a Patient Treated at the Outpatient Department of National Hospital Galle, Sri Lanka

公共医療制度という広大な機構の中に、しばしば答えが見つからない、静かながらも極めて重要な問いがある。それは、「医師に診てもらうために、実際にはいくらかかるのか？」という問いである。医療がサービスの提供時点で無料とされる国々において、そのお金は消えてなくなるわけではない。それは単に税金から集められ、給与、医薬品、電気、そしてケアを提供する建物へと支出されているのである。病院管理者や政府の計画立案者にとって、患者一人の受診にかかる正確な価格を知ることは、単なる会計上の演習ではない。それは合理的な予算編成の基礎である。これらの数値がなければ、病院が資源を賢明に使用しているのか、お金がどこへ流れているのか、あるいは将来にどのように備えるべきかを知ることは不可能である。「病院原価計算（ホスピタル・コスティング）」として知られるこの研究分野は、機関によって費やされたあらゆるルピーを追跡し、それを提供される特定のサービスに紐付けることで、巨大でぼやけた支出の塊を、明確な価値のイメージへと変えようとするものである。

スリランカでは、公共医療部門が数百万人もの人々にとって主要な医療の供給源となっているが、このような詳細なコストデータは、特に外来部門においては不足していた。外来部門は、多くの患者が最初に病院システムに入る忙しい玄関口であり、そこでは多くの人々が待ち、診察を受け、薬を処方され、あるいは検査に送られる。この空白を埋めるため、ある研究チームは、スリランカ南部にある主要な三次救急拠点であるゴール国立病院に注目した。彼らの目的は単純であった。外来クリニックにおいて、一人の患者を治療するために病院が正確にいくら費やしているかを算出し、その総額を構成する具体的な「材料」へと分解することであった。彼らは一般的な推定値を超え、現地のマネージャーがより良い意思決定を行うために使用できる、具体的で文脈に即した数値を提供したいと考えたのである。

研究者たちは、2024年後半のある一ヶ月間の病院の運営状況を調査した。彼らは個々の患者を最初から最後まで追跡することはしなかった。それは非常に困難で時間がかかる作業だからである。代わりに、彼らは「ステップダウン・コスティング（段階的配賦法）」と呼ばれる手法を用いた。これは、玉ねぎの皮を剥いて、どこからお金が来ているのかを見るようなものである。彼らはまず、事務局や清掃員から、電気供給や警備員に至るまで、外来クリニックを支える病院のあらゆる異なる部分を特定した。また、医師や患者に不可欠なサポートを提供する、検査室や屋外薬局といった中間的なサービスについても調査した。給与記録、備品登録簿、および公共料金の請求書からデータを収集することで、彼らはその月に使用されたあらゆるリソースに対して、金銭的価値を割り当てた。

これらの数字を収集した後、彼らは配賦のプロセスを開始した。建物の電気代や警備員の給与のように、多くのリソースは病院全体で共有されているため、チームはそれらのコストのうち、どれが具体的に外来部門に属するのかを決定しなければならなかった。彼らはこれらの分割を行うために、論理的なルールを用いた。例えば、外来クリニックが占める床面積に基づいて、電気料金のうち外来クリニックに請求すべき割合を計算した。同様に、外来患者のために行われた検査数と他の部門で行われた検査数の比率に基づいて、検査室スタッフのコストを分割した。この体系的なアプローチにより、間接的かつ共有されたすべてのコストを、最終的に外来部門を表す一つのバケツへと注ぎ込むことができた。

この入念な会計の結果、その月の財務的現実が明確な姿として現れた。研究期間中、病院の外来部門では31,406人の患者が治療された。スタッフの給与、医薬品、検査、および水や清掃などのオーバーヘッドを含む、クリニックを運営するための総コストは、12,466,029.32スリランカ・ルピーであった。研究者がこの膨大な総額を治療を受けた人数で割ると、患者一人の受診を提供するためのコストは396.93スリランカ・ルピーであることが判明した。この数値は「プロバイダー・サイド・コスト（提供者側コスト）」を表しており、訪問者にとってサービスは無料であるため、患者が支払う金額ではなく、病院が支出する金額を意味している。

この総額の内訳を明らかにすると、お金が実際にどこへ流れているのかが見えてきた。予算の最大の部分、すなわち6割近くは、そこで働く人々への支払いに充てられていた。医師、看護師、およびサポートスタッフの給与が支配的な支出であり、次いで医薬品のコストが総額の約23パーセントを占めた。血液検査やX線検査などの診断のための検査は、4.7パーセント程度と、より小さいながらも依然として重要な部分を占めていた。残りのコストは、電気や水などの公共料金、管理的なオーバーヘッド、および機器や家具の減価償却をカバーしていた。研究では、電気だけで大きな支出となっており、一般的な病院運営がいかに単純な外来受診のコストに寄与しているかが強調された。

研究者たちは、自分たちの数字に何が含まれていないかについても注意深く記した。外来棟は築20年以上であるため、建物の現在の再調達価値を信頼性を持って推定することができず、計算から建物のコストを除外した。これは、最終的な数値である396.93ルピーが、物理的な構造を維持するために必要な大規模な資本投資を考慮していないため、サービスの完全な経済的コストよりも低い数値である可能性が高いことを意味している。さらに、研究は一ヶ月間のみを対象としているため、他の時期に起こりうる季節的な変化や疾病パターンを捉えることはできなかった。

これらの限界はあるものの、今回の知見は、スリランカの公共医療の効率性を理解するための貴重な基準値を提供するものである。受診あたりのコストは他国の同様の研究と比較して比較的低く、著者らはこれを、同国の控えめな賃金水準と、大量の患者が固定費を多数の受診に分散させていることによるものと考えている。この研究は、この環境において、労働力がコストの主要な要因であり、次いで医薬品の供給がそれに続くことを裏付けている。これは、将来の効率化や予算管理の取り組みが、スタッフの配置方法や、医薬品の処方および管理方法に焦点を当てる必要があることを示唆している。

結局のところ、この研究は単なる数字以上のもの、すなわち、より良い管理のためのツールを提供している。一回の受診にいくらかかるのかを正確に知ることで、病院のリーダーは予算についてより情報に基づいた決定を下し、将来のニーズを計画し、リソースがより効果的に使用できる領域を特定することができる。この研究は、資源が限られた環境であっても、日常的な記録を用いて意味のあるコストデータを生成することが可能であることを実証している。著者たちが示唆するように、このような詳細な会計を国内の他の部門や病院へと拡大することは、無料診療という約束が、持続可能で十分に理解された財務的基盤によって支えられることを確実にするだろう。