Evaluating the Carbon Footprint of Antibiotics Prescribed in Primary Care in Ireland

技術要約：アイルランドのプライマリケアにおいて処方される抗生物質の炭素足跡の評価

問題提起
ヘルスケア部門は、世界の温室効果ガス（GHG）排出量の約5%を占めており、その中で医薬品は、主に活性医薬成分（API）のエネルギー集約的な合成に起因して、推定20〜55%の足跡を占めている。抗生物質は、処方量が多く分子構造が複雑であるため、不釣り合いに大きな負担を強いている。アイルランドでは、薬剤耐性（AMR）を軽減するために、処方者に対してより狭域スペクトルの薬剤への移行を促す「HSE Green/Red 抗生物質品質改善（QI）イニシアチブ」が導入されている。しかし、AMRに焦点を当てたこのガイダンスへの遵守が、結果として炭素排出量の削減にも合致しているかどうかについては、未だ検証されていない。したがって、「グリーンリスト（推奨）」の抗生物質を選択することが低炭素な選択肢となるのかを判断する必要がある。これが証明されれば、新たな枠組みを必要とせずに、持続可能な処方への障壁の低いルートを提供することになる。

方法論
本研究では、HSEプライマリケア償還サービス（HSE-PCRS）による2019年から2023年までの国家抗生物質償還請求データを用いた、反復横断的な薬剤利用デザインを採用した。

• データの範囲: 解析には、一般医療サービス（GMS）、薬剤支払制度（DPS）、および長期疾患（LTI）スキームの下で償還されたすべての抗生物質処方が含まれた。
• 炭素評価: 炭生足跡は、Medicine Carbon Footprint（MCF）法を用いて評価した。この手法は、分子量、SMILES表記、合成の容易性、および分子の複雑さに基づき、製品質量強度（PMI）と地球温暖化係数（GWP）を推定するものである。
• 分類: 抗生物質は、1回投与あたりの炭素強度に基づき、4つのカテゴリー（低：<10 gCO2e、中：10–100 gCO2e、高：100–1,000 gCO2e、非常に高い：≥1,000 gCO2e）に分類された。
• 包含基準: 公表されたMCF評価を持つ単一成分の抗生物質のみを対象とした（計23剤）。配合剤（例：コ・アモキシクラブ）および評価のない薬剤は除外した。
• 解析: 処方の傾向は、各償還スキームにおける請求総数を合算することで分析した。「グリーンリスト（推奨）」と「レッドリスト（保留）」の抗生物質をMCFカテゴリー間で比較した。非常に高い炭素排出量の処方の割合における傾向を要約するために線形回帰を用い、2023年の比較についてはリスク差を算出した。

主な貢献

• 炭素強度の定量化: アイルランドのプライマリケアで処方される23種類の抗生物質の1回投与あたりの炭素足跡プロファイルを特徴付け、解析された薬剤の91%が高または非常に高い炭素評価であることを明らかにした。
• 整合性分析: HSEのGreen/Red AMRイニシアチブと炭素強度の相関関係を定量的に調査した最初の証拠を提供した。
• 変化の要因分解: 炭素足跡の変化の具体的な要因を特定し、マクロライド系の処方傾向が全体的な環境影響に影響を与える主要な要因であることを特定した。

結果

• 炭素分布: 解析された23種類の抗生物質のうち、16種類が「高」炭素、5種類が「非常に高い」炭素と評価された（エリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシン、バンコマイシン、ホスホマイシン）。「中」炭素と評価されたのは2剤（ニトロフラントインとトリメトプリム）のみであり、「低」炭座の薬剤は存在しなかった。
• 処方トレンド: MCF評価対象の総処方量は、2019年から2023年の間に18.3%増加した。しかし、「非常に高い」炭素の処方の割合は、2019年の18.8%から2023年には14.2%へと減少し、年間1.11ポイント減少した（95% CI -2.07 to -0.14）。
• 変化の要因: この減少は、ほぼ全面的にマクロライド系処方の11.1%の減少（383,269件から340,599件へ）によって引き起こされた。この減少は、2020年のクラリスロマイシンのレッドリスト化、およびペニシリンアレルギー患者に対するドキシサイクリンを推奨するガイドラインの変更と時期を同じくしている。
• Green vs Red の整合性: 2023年において、リスト間に顕著な格差が存在した。レッドリストの処方の73.3%が「非常に高い」炭素であったのに対し、グリーンリストの処方はわずか0.8%であった（リスク差：72.5パーセントポイント）。
• 新たな懸念事項: マクロライド系の処方量全体が減少しているにもかかわらず、他のレッドリスト対象薬剤の減少速度が速かったため、レッドリストにおけるマクロライド系のシェアは拡大している（66.4%から73.3%へ上昇）。さらに、マクロライド系の処方は2021年以降、再燃している。
• 例外: ホスホマイシンは、この整合性の例外である。これはグリーンリストに含まれているが、「非常に高い」炭素評価であり、ただしグリーンリスト全体の1%未満しか占めていない。

意義と主張
本論文は、AMRに対処するために設計されたHSE Green/Red 抗生物質QIイニシアチブが、実質的な相乗的環境利益をもたらすと主張している。中心的な知見は、グリーンリストの抗生物質を選択することは、ほとんどの場合において、より低炭素な選択でもあるということである。

著者らは、Medicine Carbon Footprint（MCF）評価を既存の抗菌薬適正使用（AMS）フレームワークに統合することは実現可能であり、かつ妥当であると主張している。フォーミュラリー（医薬品集）への注釈や教育的メッセージを通じて、AMRガイダンスと炭素削減の間の整合性を明確にすることで、臨床医は新たなトレーニングや指導体制を必要とせずに、炭素に配慮した処方を行うことができる。本研究は、2021年以降のマクロライド系処方の再燃を介入の優先ターゲットとして強調しており、それが薬剤耐性と環境の持続可能性の両方に負の影響を与えることを指摘している。

著者らは、本研究がアイルランドの償還設定を反映していること、および配合剤（コ・アモキシクラブなど）の除外により総炭素足跡が過小評価されている可能性があることを認め、研究の範囲を控えめに設定している。彼らは、Green/Redイニシアチブは炭素配慮型処方の信頼できるプロキシ（代理指標）として機能するものの、それは完璧ではなく（例：ホスホマイシン）、特定の炭素配慮型ガイダンスを完全に代替すべきではないことも強調している。