Definitions and determinants: Use of Participatory System Dynamics to understand de-implementation, consensus, and buy-in
본 연구는 참여적 시스템 다이내믹스(Participatory System Dynamics, PSD)가 지역사회 실무자들을 참여시켜 정책의 탈구현(de-implementation)이라는 복잡한 과정에 대한 공동의 정의, 합의 및 수용성을 도출하는 데 효과적인 방법임을 입증하며, 징벌적 정책을 완전히 해체하기보다는 수정하는 것을 선호한다는 점을 밝혀냈다.
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공중 보건의 세계에서는 사람들을 돕기 위해 만들어진 일부 규칙들이 실제로 해를 끼치고 있다는 인식이 확산되고 있습니다. 이 분야인 이행 과학(implementation science)은 좋은 아이디어를 실제 관행으로 옮기는 방법뿐만 아니라, 나쁜 아이디어를 중단하는 방법 또한 연구합니다. 구체적인 과제는 임신 중 약물 사용을 처벌하는 정책을 제거하려고 할 때 발생합니다. 이러한 정책들은 종종 의사와 사회복지사로 하여금 어머니들을 당국에 신고하도록 강요하며, 이는 가족의 분리로 이어지고 사람들이 치료를 찾는 것을 저해할 수 있습니다. 이 문제는 복잡합니다. 규칙들이 정치, 자금, 그리고 안전에 대한 뿌리 깊은 두려기와 뒤엉켜 있기 때문입니다. 이를 해결하기 위해 전문가들은 단순히 규칙이 무엇인지뿐만 아니라, 그 규칙을 집행하는 사람들이 세상을 어떻게 바라보는지도 이해해야 합니다. 그들은 실무자들이 규칙이 바뀌어야 한다고 믿는지, 그리고 스스로 그 변화를 만들어낼 능력이 있다고 느끼는지 알아야 합니다.
노스캐롤라이나와 켄터키의 대학교 연구진은 이 퍼즐을 풀기 위한 새로운 방법을 테스트하기로 했습니다. 그들은 21명의 지역 사회 실무자(의사, 클리닉 디렉터, 사회복지사, 정책 옹호가)를 모아 함께 문제를 그려내도록 했습니다. 단순히 설문지를 작성하는 대신, 그룹은 '참여적 시스템 다이내믹스(participatory system dynamics)'라고 불리는 방법을 사용하여 이틀간 워크숍을 진행했습니다. 이 접근 방식은 문제를 연결된 원인과 결과의 그물망처럼 취급합니다. 참가자들은 자금이나 낙인과 같은 서로 다른 요인들이 시간이 흐름에 따라 어떻게 서로 밀고 당기는지를 보여주는 도표를 그렸습니다. 목표는 이 협력적인 드로잉 과정이 그룹이 실제로 무엇이 문제인지에 대해 합의하는 데 도움이 될 수 있는지, 그리고 그들의 생각을 해로운 정책의 폐지를 지지하는 방향으로 바꿀 수 있는지 확인하는 것이었습니다.
연구진은 이 과정이 효과가 있었다는 것을 발견했습니다. 워크숍 전, 시스템을 고치기 위해 어떤 조치가 필요한지 질문했을 때 참가자들은 주로 직원 교육이나 환자 교육과 같은 개인적 차원의 변화를 제안했습니다. 그러나 전체 시스템을 함께 매핑하고 난 후, 그들의 초점은 이동했습니다. 그들은 더 나은 자금을 확보하거나, 의학적 근거를 법률로 번역하거나, 정책 자체를 바꾸는 것과 같은 구조적 변화를 우선순위에 두기 시작했습니다. 그룹은 작은 해결책을 생각하는 단계에서 시스템의 거대한 기계 장치를 이해하는 단계로 넘어갔습니다. 그들은 해로운 관행을 멈추기 위해서는 단순히 개인의 행동을 바꾸려고 노력하는 것이 아니라, 돈이 흐르는 방식과 법을 만드는 데 증거가 사용되는 방식을 바꿔야 한다는 점을 깨달았습니다.
주요한 발견 중 하나는 참가자들이 '탈구현(de-implementation)', 즉 정책을 제거한다는 개념을 어떻게 바라보는지였습니다. 그들은 대부분 기존 시스템을 완전히 허물기를 원하지 않았습니다. 대신, 기존의 규칙을 수정하여 덜 처벌적인 방식으로 만들기를 선호했습니다. 예를 들어, 약물 사용 검사를 완전히 없애라고 요구하는 대신, 처방된 약물로부터 나온 양성 반응이 자동으로 아동 보호 서비스 보고로 이어지지 않도록 규칙을 변경할 것을 제안했습니다. 그들은 도움을 구하는 사람들을 처벌하는 것을 멈추기 위해 집행 메커니즘을 미세하게 조정하기를 원했습니다. 이 미묘한 차이가 중요했습니다. 실무자들은 정책을 완전히 해체하는 것이 정치적으로 너무 어려울 수 있지만, 회복을 더 잘 지원하도록 수정하는 것이 현실적이고 필요한 단계라고 보았습니다.
연구는 또한 참가자들이 이러한 정책을 바꾸는 아이디어에 대해 얼마나 '수용(buy-in)'했는지 측정했습니다. 이 수용도는 세 부분으로 나뉘었습니다: 그들이 변화가 좋다고 믿는지, 그것을 수행할 동기가 있는지, 그리고 그것을 실현할 능력이 있다고 느끼는지였습니다. 결과는 워크숍이 변화가 필요하다는 믿음과 이를 추진하려는 동기를 높이는 데 도움이 되었음을 보여주었습니다. 그러나 스스로 변화를 만들어낼 수 있다는 자신감은 여전히 낮게 나타났습니다. 이는 그룹이 목표에는 합의했지만, 특히 정치적 환경이 더 제한적인 주(state)에서는 그 목표를 달성할 자신의 힘에 대해 여전히 망설임을 느꼈음을 시사합니다.
연구진은 또한 참가자들의 견해가 직업과 거주지에 따라 크게 달라진다는 점을 주목했습니다. 처벌적 정책이 이미 시행되고 있는 켄터키의 경우, 실무자들은 특정 규칙이 정말로 해로운지에 대해 더 복합적인 감정을 가졌습니다. 보고 과정을 매일 접하는 사회복지사나 아동 복지 담당자들은 보고가 단순히 처벌적인 것이 아니라 가족을 치료와 연결하는 방법이라고 보기 때문에, 보고가 순수하게 처벌적이라는 데 덜 동의하는 경향이 있었습니다. 반면, 이러한 정책이 덜 일반적인 노스캐롤라이나에서는 그룹이 규칙을 해롭다고 보는 데 더 단합되어 있었습니다. 이는 개인의 일상적인 경험과 정치적 맥락이 문제를 정의하는 방식을 형성한다는 것을 보여주었습니다.
연구진은 그룹이 구축한 시스템 맵에 진정으로 합의했는지 확인하기 위해, 세션 중에 누가 발언하고 누가 동의하며 고개를 끄덕였는지를 추적하는 기법을 사용했습니다. 그들은 그룹이 가장 강력하게 합의한 주제들이 최종 도표의 주요 루프(loop)와 일치한다는 것을 발견했습니다. 이는 그들이 만든 시각적 모델이 공유된 이해의 진정한 반영임을 확인시켜 주었습니다. 이 과정은 단순한 그림을 만들어낸 것이 아니라, 합의를 만들어냈습니다. 참가자들은 워크숍을 마치며 문제에 대한 더 명확하고 공유된 정의를 얻었으며, 비록 정치 체제 속에서 변화를 강제할 능력에 대해서는 여전히 불확실성을 느꼈을지라도, 무엇을 해야 하는지에 대한 더 강한 의지를 갖게 되었습니다.
궁극적으로, 이 연구는 실무자들을 모아 복잡한 시스템을 매핑하는 것이 그들의 사고방식을 어떻게 바꿀 수 있는지 입증했습니다. 이는 그들을 개인 교육의 관점에서 구조적 개혁의 관점으로 이동시켰습니다. 또한 사람들은 흔히 규칙을 완전히 파괴하기보다는 수정하기를 원하며, 그들의 행동 의지는 역할 및 정치적 환경과 깊게 연관되어 있음을 보여주었습니다. 연구진은 탈구현이 성공하기 위해서는 전문가들만의 힘으로는 불가능하다고 결론지었습니다. 그것은 최전선에 있는 사람들이 전체 그림을 볼 수 있도록 돕고, 해결책에 합의하며, 변화를 추진할 동기를 찾을 수 있도록 돕는 과정 속에서 현장 실무자들을 참여시키는 것을 필요로 합니다. 이러한 공유된 이해와 수용이 없다면, 해로운 정책을 제거하려는 노력은 시작하기도 전에 멈춰 설 수 있습니다.
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