Definitions and determinants: Use of Participatory System Dynamics to understand de-implementation, consensus, and buy-in
Este estudio demuestra que la Dinámica de Sistemas Participativa (PSD, por sus siglas en inglés) es un método eficaz para involucrar a los profesionales de la comunidad en el desarrollo de definiciones compartidas, consenso y aceptación para el complejo proceso de la desimplementación de políticas, revelando una preferencia por modificar en lugar de desmantelar completamente las políticas punitivas.
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En el mundo de la salud pública, existe un reconocimiento creciente de que algunas reglas destinadas a ayudar a las personas están, en realidad, causando daño. Este campo, conocido como ciencia de la implementación, estudia cómo llevar las buenas ideas a la práctica y, de igual importancia, cómo detener las malas. Surge un desafío específico al intentar eliminar las políticas que castigan a las personas por el uso de sustancias durante el embarazo. Estas políticas a menudo obligan a médicos y trabajadores sociales a denunciar a las madres ante las autoridades, lo que puede derivar en la separación familiar y disuadir a las personas de buscar tratamiento. El problema es complejo: las reglas están enredadas con la política, el financiamiento y miedos profundamente arraigados sobre la seguridad. Para solucionarlas, los expertos necesitan entender no solo cuáles son las reglas, sino cómo las personas que las aplican ven el mundo. Necesitan saber si estos profesionales creen que las reglas deberían cambiarse y si se sienten capaces de hacer que esos cambios ocurran.
Un equipo de investigadores de universidades de Carolina del Norte y Kentucky decidió probar una nueva forma de resolver este rompecabezas. Reunieron a veintiún profesionales comunitarios —médicos, directores de clínicas, trabajadores sociales y defensores de políticas— y les pidieron que mapearan el problema juntos. En lugar de simplemente completar una encuesta, el grupo pasó dos días en un taller utilizando un método llamado dinámica de sistemas participativa. Este enfoque trata un problema como una red de causas y efectos conectados. Los participantes dibujaron diagramas que mostraban cómo diferentes factores, como el financiamiento o el estigma, se presionan y se atraen entre sí a lo largo del tiempo. El objetivo era ver si este proceso de dibujo colaborativo podía ayudar al grupo a ponerse de acuerdo sobre qué es realmente el problema, y si podría cambiar su mentalidad hacia el apoyo a la eliminación de políticas perjudiciales.
Los investigadores encontraron que el proceso funcionó. Antes del taller, cuando se les preguntó qué acciones eran necesarias para arreglar el sistema, los participantes sugirieron principalmente cambios a nivel individual, como la capacitación del personal o la educación de los pacientes. Después de pasar tiempo mapeando todo el sistema juntos, su enfoque cambió. Comenzaron a priorizar cambios estructurales, como asegurar un mejor financiamiento, traducir la evidencia médica en leyes y cambiar las políticas mismas. El grupo pasó de pensar en pequeños arreglos a comprender la maquinaria más grande del sistema. Se dieron cuenta de que, para detener las prácticas perjudiciales, necesitaban cambiar cómo fluye el dinero y cómo se utiliza la evidencia para crear leyes, en lugar de simplemente intentar cambiar los comportamientos individuales.
Un descubrimiento clave fue cómo los participantes veían la idea de la "desimplementación", o la eliminación de una política. No querían, en su mayoría, derribar todo el sistema. En su lugar, preferían modificar las reglas existentes para hacerlas menos punitivas. Por ejemplo, en lugar de exigir la eliminación total de las pruebas de detección de drogas, sugirieron cambiar las reglas para que un resultado positivo de un medicamento recetado no activara automáticamente un reporte a los servicios de protección infantil. Querían retocar los mecanismos de aplicación para dejar de castigar a las personas que buscan ayuda. Este matiz era importante: los profesionales veían que desmantelar completamente las políticas podría ser demasiado difícil políticamente, pero modificar las existentes para que fueran más favorables a la recuperación era un paso realista y necesario.
El estudio también midió cuánto "compromiso" (buy-in) tenían los participantes con la idea de cambiar estas políticas. Este compromiso se dividió en tres partes: si creían que el cambio era bueno, si se sentían motivados para hacerlo y si se sentían capaces de hacer que sucediera. Los resultados mostaron que el taller ayudó a aumentar su creencia de que los cambios eran necesarios y su motivación para perseguirlos. Sin embargo, su confianza en su propia capacidad para hacer que los cambios ocurrieran se mantuvo más baja. Esto sugiere que, si bien el grupo estuvo de acuerdo con la meta, todavía sentían cierta duda sobre su poder para lograrlo, especialmente en estados donde el entorno político era más restrictivo.
Los investigadores también notaron que las opiniones de los participantes dependían en gran medida de su trabajo y de dónde vivían. En Kentucky, donde las políticas punitivas ya estaban implementadas, los profesionales tenían sentimientos más mixtos sobre si ciertas reglas eran realmente perjudiciales. Algunos trabajadores sociales y del bienestar infantil, que lidian con el proceso de denuncia diariamente, eran menos propensos a estar de acuerdo en que la denuncia era puramente punitiva, a menudo porque la veían como una forma de conectar a las familias con el tratamiento. En Carolina del Norte, donde tales políticas eran menos comunes, el grupo estaba más unificado en ver las reglas como perjudiciales. Esto demostró que la experiencia diaria de una persona y el contexto político de su estado daban forma a cómo definían el problema.
Para asegurar que el grupo estuviera realmente de acuerdo con el mapa del sistema que construyeron, los investigadores utilizaron una técnica para rastrear quién hablaba y quién asentía con la cabeza durante las sesiones. Encontraron que los temas en los que el grupo estuvo más de acuerdo coincidían fuertemente con los ciclos principales de su diagrama final. Esto confirmó que el modelo visual que crearon era un refleza fiel de su entendimiento compartido. El proceso no solo produjo un dibujo; produjo un consenso. Los participantes salieron del taller con una definición más clara y compartida del problema y un sentido más fuerte de lo que era necesario hacer, incluso si todavía sentían cierta incertidumbre sobre su capacidad para forzar esos cambios a través del sistema político.
En última instancia, este estudio demostró que reunir a profesionales para mapear un sistema complejo puede cambiar su forma de pensar sobre las políticas. Los movió de una mentalidad de educación individual a una de reforma estructural. Mostró que las personas a menudo están dispuestas a modificar reglas perjudiciales en lugar de destruirlas por completo, y que su voluntad de actuar está profundamente ligada a su rol y a su entorno político. Los investigadores concluyeron que, para que la desimplementación tenga éxito, no puede ser realizada únicamente por expertos. Requiere involucrar a las personas que están en la primera línea en un proceso que les ayude a ver el panorama completo, a acordar la solución y a encontrar la motivación para presionar por el cambio. Sin este tipo de entendimiento compartido y compromiso, los esfuerzos para eliminar políticas perjudiciales pueden estancarse antes de que siquiera comiencen.
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