Definitions and determinants: Use of Participatory System Dynamics to understand de-implementation, consensus, and buy-in
Cette étude démontre que la Dynamique des Systèmes Participative (DSP) est une méthode efficace pour impliquer les praticiens communautaires afin d'élaborer des définitions partagées, un consensus et une adhésion pour le processus complexe de la désimplémentation des politiques, révélant une préférence pour la modification plutôt que pour le démantèlement complet des politiques punitives.
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Dans le monde de la santé publique, on reconnaît de plus en plus que certaines règles destinées à aider les gens sont en réalité nuisibles. Ce domaine, connu sous le nom de science de la mise en œuvre, étudie comment concrétiser les bonnes idées et, ce qui est tout aussi important, comment abandonner les mauvaises. Un défi spécifique surgit lorsqu'il s'agit de supprimer les politiques qui punissent les personnes pour leur consommation de substances pendant la grossesse. Ces politiques forcent souvent les médecins et les travailleurs sociaux à signaler les mères aux autorités, ce qui peut entraîner la séparation des familles et dissuader les personnes de chercher un traitement. Le problème est complexe : les règles sont emmêlées avec la politique, le financement et des craintes profondes concernant la sécurité. Pour les corriger, les experts doivent comprendre non seulement quelles sont les règles, mais aussi comment les personnes qui les appliquent perçoivent le monde. Ils doivent savoir si ces praticiens pensent que les règles devraient être modifiées et s'ils se sentent capables de réaliser ces changements.
Une équipe de chercheurs issus d'universités de Caroline du Nord et du Kentucky a décidé de tester une nouvelle façon de résoudre ce casse-tête. Ils ont réuni vingt et un praticiens communautaires — médecins, directeurs de cliniques, travailleurs sociaux et défenseurs de politiques — et leur ont demandé de cartographier le problème ensemble. Au lieu de simplement remplir un sondage, le groupe a passé deux jours dans un atelier utilisant une méthode appelée dynamique des systèmes participative. Cette approche traite un problème comme un réseau de causes et d'effets connectés. Les participants ont dessiné des diagrammes montrant comment différents facteurs, comme le financement ou la stigmatisation, s'influencent mutuellement au fil du temps. L'objectif était de voir si ce processus de dessin collaboratif pouvait aider le groupe à s'accorder sur la nature réelle du problème, et s'il pouvait faire évoluer leur mentalité vers le soutien à la suppression des politiques nuisibles.
Les chercheurs ont constaté que le processus a fonctionné. Avant l'atelier, lorsqu'on leur demandait quelles actions étaient nécessaires pour corriger le système, les participants suggéraient principalement des changements au niveau individuel, comme la formation du personnel ou l'éducation des patients. Après avoir passé du temps à cartographier l'ensemble du système ensemble, leur attention a changé. Ils ont commencé à prioriser les changements structurels, tels que l'obtention d'un meilleur financement, la traduction des preuves médicales en lois et la modification des politiques elles-mêmes. Le groupe est passé d'une réflexion sur de petites corrections à une compréhension de la grande machinerie du système. Ils ont réalisé que pour arrêter les pratiques nuisibles, il fallait changer la façon dont l'argent circule et la façon dont les preuves sont utilisées pour créer des lois, plutôt que de simplement essayer de changer les comportements individuels.
Une découverte clé a été la manière dont les participants percevaient l'idée de « désimplémentation », ou le retrait d'une politique. Ils ne voulaient pas principalement démanteler l'ensemble du système. Au lieu de cela, ils préféraient modifier les règles existantes pour les rendre moins punitives. Par exemple, plutôt que d'exiger le retrait total des tests de dépistage de la consommation de drogues, ils ont suggéré de modifier les règles afin qu'un résultat positif provenant d'un médicament prescrit ne déclenche pas automatiquement un signalement aux services de protection de l'enfance. Ils voulaient ajuster les mécanismes d'application pour cesser de punir les personnes qui cherchent de l'aide. Cette nuance était importante : les praticiens voyaient qu'un démantèlement complet des politiques pourrait être trop difficile politiquement, mais que la modification de celles-ci pour les rendre plus favorables au rétablissement était une étape réaliste et nécessaire.
L'étude a également mesuré l'adhésion (« buy-in ») des participants à l'idée de changer ces politiques. Cette adhésion était divisée en trois parties : s'ils croyaient que le changement était bon, s'ils se sentaient motivés pour le faire, et s'ils se sentaient capables de le réaliser. Les résultats ont montré que l'atelier a aidé à accroître leur conviction que les changements étaient nécessaires et leur motivation à les poursuivre. Cependant, leur confiance en leur propre capacité à réaliser ces changements est restée plus faible. Cela suggère que, bien que le groupe se soit accordé sur l'objectif, il éprouvait encore des hésitations quant à son pouvoir de parvenir à ces changements, surtout dans les États où l'environnement politique est plus restrictif.
Les chercheurs ont également remarqué que les opinions des participants dépendaient fortement de leur métier et de leur lieu de résidence. Au Kentucky, où les politiques punitives sont déjà en place, les praticiens avaient des sentiments plus mitigés sur le fait de savoir si certaines règles étaient réellement nuisibles. Certains travailleurs sociaux et membres de la protection de l'enfance, qui gèrent le processus de signalement quotidiennement, étaient moins enclins à convenir que le signalement était purement punitif, souvent parce qu'ils y voyaient un moyen de mettre les familles en contact avec un traitement. En Caroline du Nord, où ces politiques sont moins courantes, le groupe était plus unifié dans le constat que les règles étaient nuisibles. Cela a montré qu'une expérience quotidienne et le contexte politique d'un État façonnent la définition du problème.
Pour s'assurer que le groupe s'accordait réellement sur la carte du système construite, les chercheurs ont utilisé une technique pour suivre qui prenait la parole et qui hochait la tête en signe d'accord lors des sessions. Ils ont constaté que les thèmes sur lesquels le groupe s'accordait le plus fortement correspondaient aux principales boucles de leur diagramme final. Cela a confirmé que le modèle visuel créé était une véritable réflexion de leur compréhension partagée. Le processus n'a pas seulement produit un dessin ; il a produit un consensus. Les participants ont quitté l'atelier avec une définition plus claire et partagée du problème et un sentiment plus fort de ce qui devait être fait, même s'ils ressentaient encore une certaine incertitude quant à leur capacité à imposer ces changements au système politique.
Enfin, cette étude a démontré que le fait de réunir des praticiens pour cartographier un système complexe peut changer leur façon de penser les politiques. Cela les a fait passer d'une mentalité d'éducation individuelle à une mentalité de réforme structurelle. Cela a montré que les gens sont souvent disposés à modifier les règles nuisibles plutôt qu'à les détruire entièrement, et que leur volonté d'agir est profondément liée à leur rôle et à leur environnement politique. Les chercheurs ont conclu que pour que la désimplémentation réussisse, elle ne peut pas être faite par des experts seuls. Elle nécessite d'impliquer les personnes sur le terrain dans un processus qui les aide à voir l'ensemble de l'image, à s'accorder sur la solution et à trouver la motivation pour pousser au changement. Sans ce genre de compréhension partagée et d'adhésion, les efforts pour supprimer les politiques nuisibles pourraient stagner avant même d'avoir commencé.
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