Communication barriers to dental care for deaf and hard-of-hearing children: a cross-sectional survey of guardians in Bangkok, Thailand

기술 요약: 방콕 내 청각장애 및 난청 아동의 치과 진료에 대한 의사소통 장벽

문제 제기
전 세계적으로 청각장애(DHH) 개인은 청각 정상인 동료들에 비해 구강 건강 결과가 더 나쁘고 치과 진료 중 빈번한 의사소통 어려움을 겪는다고 보고하고 있다. 고소득 영어권 환경의 기존 문헌들은 의사소통이 접근성 격차의 주요 결정 요인임을 밝혀냈으나, 태국 맥락 내에서의 이러한 장벽에 관한 정량적 데이터는 부족한 실정이다. 특히, 태국의 치과 진료에서 의사소통 장벽이 어떻게 나타나는지, 어떤 인구통계학적 또는 임상적 하위 그룹이 가장 큰 영향을 받는지, 그리고 이러한 장벽이 보편적 의료 보장 제도(UCS) 권리와 어떻게 상호작용하는지는 여전히 알려지지 않았다. 본 연구는 태국 내 형평성 있는 구강 보건 서비스 설계를 위해 이러한 장벽의 내용과 분포에 대한 이해의 공백을 메우고자 한다.

연구 방법론
본 연구는 2017년 12월부터 2018년 1월 사이에 실시된 단면 조사 설계(cross-sectional survey design)를 채택하였다.

• 대상: 표본은 방콕의 두 주요 청각학교인 세츠티안 청각학교(Setsatian School for the Deaf)와 퉁마하멕 청각학교(Thungmahamek School for the Deaf)에 재학 중인 모든 학생의 보호자로 구성되었다. 총 대상 가구는 278가구였으며, 262개의 유효한 설문지가 회수되었다(응답률 96.8%).
• 도구: 교실 관찰, 교사/보호자 인터뷰, 국가 구강 보건 조사 데이터를 기반으로 구조화된 설문지를 개발하였다. 설문지는 보호자 인구통계, 아동 인구통계(청력 상태 및 중증도 포함), 치과 서비스 이용 패턴, 의사소통 경험의 네 가지 섹션으로 구성되었다.
• 주요 결과 변수: 치과 진료 중 의사소통 장벽이 발생했는지 여부를 묻는 폐쇄형 질문(예/아니오). 장벽을 보고한 보호자에게는 개방형 기술(description)을 제공하도록 하였다.
• 분석:
  • 정량적 분석: 기술 통계, 카이제곱 검정(및 작은 셀 수를 위한 피셔 정확 검정), 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 장벽과 사회인구학적/임상적 특성 간의 연관성을 테스트하였다.
  • 정성적 분석: 63개의 기술 내용(81개의 코딩된 언급 생성)에 대해 두 명의 저자가 질적 내용 분석을 사용하여 독립적인 이중 코딩을 수행하였다. 평가자 간 신뢰도는 상당했다(Cohen's κ = 0.73).
  • 탐색적 분석: 사후 분석을 통해 서비스 이용 패턴, UCS 권리에 대한 인식, 보호자의 태도를 조사하였다.

주요 결과

• 장벽의 유병률: 치과 진료 경험이 있는 아동을 나타내는 장벽 항목 응답자 171명 중, 48.5%(83명)가 적어도 하나 이상의 의사소통 장벽을 보고하였다.
• 장벽의 성격: 질적 내용 분석 결과 네 가지 주요 주제가 식별되었으며, 의료진의 수어 능력 부족이 지배적인 주제였다(29회 언급, 코딩된 언급의 28.6%).
  • 의료진의 역량 부족: 가장 빈번한 구체적 문제는 치과 의료진이 수어를 알지 못해 직접적인 의사소통이 불가능하다는 점이었다.
  • 교환의 결함: 치과의사와 아동 사이(14.3%), 그리고 아동과 치과의사 사이(11.1%)의 상호 이해 실패.
  • 아동의 한계: 아동이 증상을 표현하지 못함(12.7%).
  • 가족의 한계: 보호자 스스로가 간극을 메울 만큼 유창하게 수어를 하지 못함(20.6%).
  • 통역사 가용성: 전문 통역사가 사용되는 경우는 드물었다(방문 시 9.4%~13.6%). 의사소통은 주로 동행인이 매개하였으나, 이들은 종종 아동을 대신하여 전적으로 발언하였다(36.5%).
• 장벽의 결정 요인: 다변량 로지스cia 회귀 모델에서 보호자 특성(교육, 소득, 관계)이나 아동 특성(성별, 선천적 상태, 추가 장애, 보청기 사용)은 장벽 보고와 독립적으로 연관되지 않았다. 청력 손실 중증도와는 단변량 연관성이 있었으나, 임상적으로 의미 있는 범주화나 다변량 조정 후에는 유의하지 않았다.
• 서비스 이용 및 인식:
  • 진료는 주로 증상 중심적이었다(46.ce%); 정기적으로 방문하는 비율은 20.1%에 불과했다.
  • UCS 권리에 대한 인식이 낮았다: 보호자의 68.0%가 자녀의 보장 혜택을 어디에서 사용할 수 있는지 알지 못했다.
  • 혜택에 대한 무지는 치과를 한 번도 방문하지 않은 것과 유의미하게 연관되었다(인지한 보호자는 1.5%인 반면, 미인지자는 12.9%, p=0.009).
  • 보호자의 94.5%는 혜택에 대해 알게 된다면 더 많은 진료를 구할 것이라고 답했다.
• 보호자 태도: 장벽을 보고한 보호자들은 수어가 가능한 치과의사나 통역사가 있는 시설을 선호할 가능성이 유의미하게 높았다(조정된 OR 값 범위 2.5~3.5).

핵심 기여

1. 태국 내 실증적 근거: 본 연구는 비치과적 환경에 집중된 연구나 일화적 증거를 넘어, 태국 내 청각장애 아동의 치과 진료에 대한 의사소통 장벽에 관한 첫 번째 정량적 데이터를 제공한다.
2. 체계적 vs 개인적 결정 요인: 본 연구 결과는 장벽이 가족 특성(예: 소득, 교육)이나 아동의 장애 정도에 의해 발생하는 것이라는 가설에 도전한다. 대신, 데이터는 그 격차가 주로 의료진 및 서비스 역량, 즉 치과 인력의 수어 숙련도 부족과 전문 통역사의 부재에 있음을 시사한다.
3. 정보적 장벽의 식별: 본 연구는 보편적 의료 보장 혜택에 대한 인식 부족이 중요한 상류(upstream) 장벽이며, 이는 인구 집단의 상당 부분에 대해 초기 의료 접근을 차단하고 있음을 강조한다.
4. 질적 통찰: 내용 분석은 "공유된 언어의 메커니즘"(특히 치과의사의 수어 능력 부족)이 압도적인 장애물이며, 이것이 임상적 상호작용에서 아동의 목소리를 배제하는 결과를 초래함을 보여준다.

의의 및 주장
저자들은 의사소통 장벽이 이 인구 집단에서 치과 진료를 받은 청각장애 아동의 약 절반에 영향을 미친다고 주장한다. 본 연구는 주요 해결책이 특정 고위험 가족이나 아동 그룹을 대상으로 하는 것이 아니라, 치과 인력 및 서비스 전달 체계의 체계적 개선에 있다고 상정한다.

연구는 형평성을 증진하기 위한 우선순위로 다음을 제시한다:

• 치과 인력(접수 직원 포함) 내 기초적인 수어 역량 구축.
• 자격을 갖춘 수어 통역사의 안정적인 가용성 확보.
• 태국 수어에 맞게 조정된 디지털 수어 도구 개발.
• 잠재적 수요를 실제 진료 이용으로 전환하기 위해 학교를 통한 보편적 의료 보장 혜려에 대한 정보 전파 개선.

저자들은 자신들의 관찰 데이터가 개입의 효과를 입증하기보다는 우선순위를 식별한다는 점을 인정하며 신중한 입장을 유지한다. 또한 보호자의 보고에 의존했다는 점, 도시 지역 학교 기반의 표본이라는 점, 그리고 인과 관계 추론을 불가능하게 하는 단면 설계라는 한계점을 언급한다. 그러나 저자들은 장벽의 내용, 하위 그룹 간 연관성의 부재, 그리고 보호자의 선호도가 수렴되는 지점이 의료진의 역량과 정보 접근성을 핵심적인 변화의 지렛대로 가리키고 있다고 주장한다.