Communication barriers to dental care for deaf and hard-of-hearing children: a cross-sectional survey of guardians in Bangkok, Thailand

技術的要約：バンコクにおけるろう者および難聴児の歯科診療におけるコミュニケーション障壁

問題提起
世界的に、ろう者および難聴（DHH）の人々は、聴覚に障害のない同世代と比較して、口腔健康状態が悪く、歯科診療中に頻繁なコミュニケーションの困難を報告している。高所得国や英語圏の既存文献では、コミュニケーションがアクセス格差の主要な決定要因であることが特定されているが、タイの文脈におけるこれらの障壁に関する定量的なデータは不足している。具体的には、タイの歯科診療においてコミュニケーション障壁がどのように顕在化するのか、どの人口統計学的または臨床的なサブグループが最も影響を受けるのか、そしてこれらの障壁がユニバーサル・カバレッジ・スキーム（UCS：国民健康保険制度）の権利とどのように相互作用するのかについては、依然として不明である。本研究は、タイにおける公平な口腔保健サービスの設計に資するため、これらの障壁の内容と分布に関する理解の空白を埋めるものである。

方法論
本研究は、2017年12月から2018年1月の間に実施された横断的調査デザインを採用した。

• 対象: サンプルは、バンコクにあるろう者のための主要な2校、セッサティアンろう学校およびトゥンマメックろう学校に在籍する全生徒の保護者で構成された。対象となる総世帯数は278家族であり、262件の有効な回答が得られた（回収率96.8%）。
• 調査票: 教師や保護者へのインタビュー、および国の口腔保健調査データに基づき、構造化された質問票を作成した。調査票は、保護者の属性、子供の属性（聴力状態および程度を含む）、歯科サービスへのアクセスパターン、およびコミュニケーション体験の4つのセクションで構成された。
• 主要アウトカム: 子供の歯科診療中にコミュニケーション障壁が発生したかどうかを問う閉鎖型質問（はい／いいえ）。障壁があったと回答した保護者には、自由記述による説明を求めた。
• 分析:
  • 定量的分析: 記述統計、カイ二乗検定（および小数のセルに対するフィッシャーの正確確率検定）、および多変量ロジスティック回帰を用い、障壁と社会人口統計学的・臨床的特性との関連性を検証した。
  • 定性的分析: 自由記述回答（63件の記述から得られた81件のコード化された言及）に対し、2名の著者が質的内容分析を用いて独立したダブルコーディングを行った。検者間信頼性は十分に高かった（Cohen's κ = 0.73）。
  • 探索的分析: サービス利用のパターン、UCSの権利に関する認識、および保護者の態度を検討するための事後解析を行った。

主な結果

• 障壁の普及率: 障壁に関する項目に回答した171名の保護者（歯科診療経験のある子供を代表）のうち、48.5%（83名）が少なくとも1つのコミュニケーション障壁を報告した。
• 障壁の性質: 質的内容分析により4つの主要なテーマが特定され、その中で提供者側の手話能力の欠如が支配的なテーマであった（29件の言及、コード化された言及の28.6%）。
  • 提供者の能力不足: 最も頻繁に見られた具体的な問題は、歯科従事者が手話を知らないことであり、これが直接的なコミュニケーションを妨げていた。
  • 交換の崩壊: 歯科医と子供の間（14.3%）、および子供と歯科医の間（11.1%）での相互理解の失敗。
  • 子供側の制限: 子供が症状を表現できないこと（12.7%）。
  • 家族側の制限: 溝を埋めるための流暢な手話ができない保護者自身の能力（20.6%）。
  • 通訳の可用性: 専門の通訳者はほとんど使用されていなかった（訪問の9.4%～13.6%）。コミュニケーションは主に同行者に媒介されており、同行者が子供に代わって全面的に発言することが多かった（36.5%）。
• 障壁の決定要因: 多変量ロジスティック回帰モデルにおいて、保護者の特性（教育、所得、関係性）や子供の特性（性別、先天性状態、追加の障害、補聴器の使用）は、障壁の報告と独立して関連していなかった。聴力損失の程度とは未調整の関連が見られたが、臨床的に意味のあるカテゴリー化や多変量調整後には有意ではなくなった。
• サービス利用と認識:
  • 診療は主に症状駆動型であった（46.5%）。定期的に受診しているのはわずか20.1%であった。
  • UCSの権利に関する認識は低かった：68.0%の保護者が、子供の保障がどこで使用できるかを知らなかった。
  • 保障に関する無知は、歯科医を一度も受診したことがないことと有意に関連していた（既知の保護者は1.5%に対し、未知の保護者は12.9%、p=0.009）。
  • 94.5%の保護者が、権利について知らされればより多くのケアを求めるだろうと回答した。
• 保護者の態度: 障壁を報告した保護者は、手話が可能な歯科医や通訳がいる施設を好む傾向が有意に高かった（粗オッズ比は2.5から3.5の範囲）。

主な貢献

1. タイにおける実証的エビデンス: 本研究は、タイにおけるろう者および難聴児の歯科診療におけるコミュニケーション障壁に関する初の定量的データを提供し、逸話的な証拠や非歯科設定に焦点を当てた研究を超えたものである。
2. システム的決定要因 vs 個人的決定要因: 本研究の結果は、障壁が家族の特性（所得、教育など）や子供の障害の程度によって引き起こされるという仮定に異を唱えるものである。むしろ、データは、ギャップが主に提供者およびサービスの能力、具体的には歯科従事者の手話能力の欠如と専門の通訳の不在にあることを示唆している。
3. 情報的障壁の特定: ユニバーサル・カバレッジに関する権利への認識不足が重要な上流の障壁となっており、人口の大部分において初期のケアへのアクセスを妨げていることを本研究は強調している。
4. 定性的洞察: 内容分析は、「共有言語のメカニズム」（特に歯科医が手話ができないこと）が圧倒的な障害となっており、それが臨床的な相互作用において子供の声をバイパスさせていることを明らかにしている。

意義と主張
著者らは、コミュニケーション障壁が、この集団における歯科診療を受けたろう児の約半分に影響を与えていると主張している。本研究は、主要な解決策は特定の高リスクな家族や子供のサブグループを標的にすることではなく、歯科従事者およびサービス提供のシステム的な改善にあると断じている。

論文は、公平性を推進するための優先事項として以下を結論付けている：

• 歯科従事者（受付スタッフを含む）における基礎的な手話能力の構築。
• 資格のある手話通訳者の確実な確保。
• タイ手話に適応したデジタル手話ツールの開発。
• 潜在的な需要を実際のケア利用へと転換するために、学校を通じてユニバーサル・カバレッジの権利に関する情報発信を改善すること。

著者らは、自らの観察データは優先順位を特定するものであり、介入の有効性を証明するものではないことを認め、控えめな立場をとっている。また、直接観察ではなく保護者の報告に依存している点、都市部の学校を対象としたサンプルである点、および因果推論を排除する横断的デザインであるといった限界についても言及している。しかし、障壁の内容、サブグループとの関連性の欠如、および保護者の嗜好の収束は、提供者の能力と情報へのアクセスが変化のための決定的なレバーであることを強く示唆していると彼らは主張している。