Communication barriers to dental care for deaf and hard-of-hearing children: a cross-sectional survey of guardians in Bangkok, Thailand

Technische Zusammenfassung: Kommunikationsbarrieren beim Zugang zur zahnärztlichen Versorgung für gehörlose und schwerhörige Kinder in Bangkok

Problemstellung
Gehörlose und schwerhörige (DHH) Personen berichten weltweit über schlechtere Ergebnisse bei der Mundgesundheit und häufigere Kommunikationsschwierigkeiten während der zahnärztlichen Behandlung im Vergleich zu ihren hörenden Gleichaltrigen. Während die bestehende Literatur aus einkommensstarken, englischsprachigen Kontexten Kommunikation als primären Determinanten für Zugangslücken identifiziert, gibt es einen Mangel an quantitativen Daten bezüglich dieser Barrieren im thailändischen Kontext. Insbesondere ist unklar, wie sich Kommunikationsbarrieren in der thailändischen zahnärztlichen Versorgung für DHH-Kinder manifestieren, welche demografischen oder klinischen Subgruppen am stärksten betroffen sind und wie diese Barrieren mit den Ansprüchen des Universal Coverage Scheme (UCS) interagieren. Diese Studie adressiert die Wissenslücke hinsichtlich des Inhalts und der Verteilung dieser Barrieren, um die Gestaltung einer gerechten Mundgesundheitsversorgung in Thailand zu unterstützen.

Methodik
Die Studie verwendete ein Querschnittserhebungsdesign, das zwischen Dezember 2017 und Januar 2018 durchgeführt wurde.

• Population: Die Stichprobe bestand aus Erziehungsberechtigten aller Schüler, die an den zwei Hauptschulen für Gehörlose in Bangkok eingeschrieben waren: Setsatian School for the Deaf und Thungmahamek School for the Deaf. Die gesamte berechtigte Population betrug 278 Familien; 262 verwertbare Fragebögen wurden zurückgegeben (Rücklaufquote 96,8 %).
• Instrument: Ein strukturierter Fragebogen wurde auf der Grundlage von Klassenzimmerbeobachtungen, Interviews mit Lehrkräften/Erziehungsberechtigten und nationalen Daten zur Mundgesundheit entwickelt. Er bestand aus vier Abschnitten: Demografie der Erziehungsberechtigten, Demografie des Kindes (einschließlich Hörstatus und Schweregrad), Muster des Zugangs zur zahnärztlichen Versorgung und Kommunikationserfahrungen.
• Primäres Ergebnis: Eine geschlossene Frage, ob eine Kommunikationsbarriere während der zahnärztlichen Behandlung des Kindes auftrat (Ja/Nein). Erziehungsberechtigte, die eine Barriere meldeten, gaben offene Beschreibungen an.
• Analyse:
  • Quantitativ: Deskriptive Statistiken, Chi-Quadrat-Tests (und Fisher-Exakt-Tests für kleine Zellzahlen) sowie multiple logistische Regression wurden verwendet, um Assoziationen zwischen Barrieren und sozio-demografischen/klinischen Merkmalen zu testen.
  • Qualitativ: Offene Antworten (63 Beschreibungen, die 81 kodierte Nennungen ergaben) wurden mittels unabhängiger Doppelkodierung durch zwei Autoren unter Verwendung der qualitativen Inhaltsanalyse untersucht. Die Interrater-Reliabilität war substanziell (Cohen's κ = 0,73).
  • Explorativ: Post-hoc-Analysen untersuchten Muster der Inanspruchnahme von Leistungen, das Bewusstsein für UCS-Ansprüche und die Einstellungen der Erziehungsberechtigten.

Wesentliche Ergebnisse

• Prävalenz von Barrieren: Unter den 171 Erziehungsberechtigten, die die Frage nach Barrieren beantworteten (was Kinder mit zahnärztlicher Erfahrung repräsentiert), berichteten 48,5 % (8-3 Personen) von mindestens einer Kommunikationsbarriere.
• Art der Barrieren: Die qualitative Inhaltsanalyse identifizierte vier Primärthemen, wobei die Inkompetenz des Anbieters in Gebärdensprache das dominante Thema war (29 Nennungen, 28,6 % der kodierten Nennungen).
  • Inkompetenz des Anbieters: Das häufigste spezifische Problem war, dass das zahnärztliche Personal keine Gebärdensprache beherrschte, was eine direkte Kommunikation verhinderte.
  • Zusammenbruch des Austauschs: Missverständnisse zwischen Zahnarzt und Kind (14,3 %) sowie zwischen Kind und Zahnarzt (11,1 %).
  • Limitationen des Kindes: Unfähigkeit des Kindes, Symptome auszudrücken (12,7 %).
  • Limitationen der Familie: Die eigene Unfähigkeit der Erziehungsberechtigten, fließend genug zu gebärden, um die Lücke zu schließen (20,6 %).
  • Verfügbarkeit von Dolmetschern: Professionelle Dolmetscher wurden selten eingesetzt (9,4 %–13,6 % der Besuche); die Kommunikation wurde weitgehend durch Begleitpersonen vermittelt, die oft vollständig im Namen des Kindes sprachen (36,5 %).
• Determinanten von Barrieren: Keine Eigenschaft der Erziehungsberechtigten (Bildung, Einkommen, Beziehung) oder Eigenschaft des Kindes (Geschlecht, angeborene Status, zusätzliche Behinderung, Hörgerätegebrauch) war in der multivariaten logistischen Regression unabhängig mit der Meldung einer Barriere assoziiert. Während eine unbereinigte Assoziation mit der Schwere des Hörverlusts bestand, war diese nach klinisch bedeutsamer Kategorisierung oder multivariater Anpassung nicht signifikant.
• Inanspruchnahme von Leistungen und Bewusstsein:
  • Die Versorgung war überwiegend symptomorientiert (46,5 %); nur 20,1 % nahmen Routineuntersuchungen wahr.
  • Das Bewusstsein für UCS-Ansprüche war gering: 68,0 % der Erziehungsberechtigten wussten nicht, wo die Deckung des Kindes in Anspruch genommen werden konnte.
  • Unwissenheit über Ansprüche war signifikant mit der Tatsache assoziiert, noch nie einen Zahnarzt aufgesucht zu haben (12,9 % vs. 1,5 % bei informierten Erziehungsberechtigten, p=0,009).
  • 94,5 % der Erziehungsberechtigten gaben an, dass sie mehr Pflege suchen würden, wenn sie über die Ansprüche informiert würden.
• Einstellungen der Erziehungsberechtigten: Erziehungsberechtigte, die Barrieren meldeten, bevorzugten signifikant häufiger Einrichtungen mit gebärdensprachkompetenten Zahnärzten oder Dolmetschern (Crude ORs zwischen 2,5 und 3,5).

Wesentliche Beiträge

1. Empirische Evidenz in Thailand: Diese Studie liefert die ersten quantitativen Daten zu Kommunikationsbarrieren bei der zahnärztlichen Versorgung von DHH-Kindern in Thailand und geht damit über anekdotische Belege oder Studien in nicht-zahnmedizinischen Settings hinaus.
2. Systemische vs. individuelle Determinanten: Die Ergebnisse stellen die Annahme infrage, dass Barrieren durch Familienmerkmale (z. B. Einkommen, Bildung) oder die Schwere der Beeinträchtigung des Kindes getrieben werden. Stattdessen legen die Daten nahe, dass die Lücke primär in der Kapazität der Anbieter und Dienste liegt, insbesondere im Mangel an Gebärdensprachkompetenz beim zahnärztlichen Personal und dem Fehlen professioneller Dolmetscher.
3. Identifizierung von Informationsbarrieren: Die Studie hebt hervor, dass der Mangel an Bewusstsein bezüglich der Ansprüche der universellen Absicherung eine kritische vorgelagerte Barriere darstellt, die einen signifikanten Teil der Bevölkerung daran hindert, den ersten Zugang zur Versorgung zu finden.
4. Qualitativer Einblick: Die Inhaltsanalyse zeigt, dass die „Mechanik der gemeinsamen Sprache“ (speziell die Unfähigkeit der Zahnärzte zu gebärden) das überwiegende Hindernis ist, was dazu führt, dass die Stimme des Kindes in klinischen Interaktionen umgangen wird.

Bedeutung und Behauptungen
Die Autoren behaupten, dass Kommunikationsbarrieren etwa die Hälfte der DHH-Kinder betreffen, die eine zahnärztliche Versorgung erhalten haben. Die Studie postuliert, dass die primäre Lösung nicht darin liegt, gezielt hochriskante Subgruppen von Familien oder Kindern anzusprechen, sondern in systemischen Verbesserungen der zahnärztlichen Belegschaft und der Leistungserbringung.

Das Papier kommt zu dem Schluss, dass die Prioritäten zur Förderung der Gerechtigkeit darin bestehen:

• Den Aufbau einer grundlegenden Gebärdensprachkompetenz innerhalb der zahnärztlichen Belegschaft (einschließlich des Empfangspersonals) zu fördern.
• Die zuverlässige Verfügbarkeit qualifizierter Gebärdensprachdolmetscher sicherzustellen.
• Digitale Tools zu entwickeln, die an die thailändische Gebärdensprache angepasst sind.
• Die Informationsverbreitung bezüglich der Ansprüche der universellen Absdeckung durch Schulen zu verbessern, um die latente Nachfrage in eine tatsächliche Inanspruchnahme der Versorgung umzuwandeln.

Die Autoren vertreten eine bescheidene Position und räumen ein, dass ihre Beobachtungsdaten Prioritäten identifizieren, anstatt die Wirksamkeit von Interventionen zu beweisen. Sie weisen auf Limitationen hin, wie die Abhängigkeit von Berichten der Erziehungsberechtigten statt direkter Beobachtung, die städtische, schulbasierte Stichprobe und das Querschnittsdesign, das keine kausale Schlussfolgerung zulässt. Sie argumentieren jedoch, dass die Konvergenz des Barriereninhalts, des Fehlens von Subgruppenassoziationen und der Präferenzen der Erziehungsberechtigten stark auf die Anbieterkapazität und den Zugang zu Informationen als entscheidende Hebel für Veränderungen hindeutet.