Profile of pediatric surgical activity at a referral hospital in Boyacá, Colombia, and the impact of the COVID-19 pandemic: a retrospective study of 3,444 procedures (2016–2021)

기술 요약: 콜롬비아 보야카 지역 참조 병원의 소아 외과 활동 프로파일 및 COVID-19 팬데믹의 영향

문제 제기
적시의 외과적 치료에 대한 접근성은 전 세계적으로 여전히 불평리하며, 특히 저소득 및 중저소득 국가에서는 약 17억 명의 아동이 필요한 외과 서비스를 받지 못하고 있는 것으로 추정된다. Optimal Resources for Children's Surgical Care (OReCS) 프레임워크가 서비스 수준에 대한 벤치마크를 제공하고 있음에도 불구하고, 라틴 아메리카, 특히 콜롬비아 중동부 보야카 주를 대상으로 실제 소아 외과 활동의 프로파일을 설명하는 현지 생성 데이터는 부족한 실정이다. 또한, 이 지역의 소아 외과 수술량과 케이스 구성(case-mix)에 미친 COVID-19 팬데믹의 구체적인 영향은 아직 기술되지 않았다. 본 연구는 4차 의료기관의 소아 외과 활동의 인구통계학적 및 임상적 프로파일을 특징짓고, 팬데믹이 수술량과 구성에 변화를 주었는지 평가함으로써 이러한 격차를 해소하고자 한다.

연구 방법론
본 연구는 STROBE 가이드라인에 따라 수행된 기술적, 관찰적, 후향적 연구이다. 본 연구는 2016년 1월 1일부터 2021년 12월 31일 사이에 훈하(Tunja) 소재 산 라파엘 대학 병원(Hospital Universitario San Rafael)에서 시행된 18세 미만 환자를 대상으로 한 3,444건의 수술 절차를 분석하였다.

• 데이터 출처: 데이터는 수술 절차 기록과 임상 차트에서 추출되었다. 진단명은 자유 텍스트(130개의 고유 레이블)로 기록되었으며, 두 명의 저자가 이를 16개의 상호 배타적인 임상 범주와 하나의 잔여 범주로 수동 매핑하였고, 의견 불일치는 합의를 통해 해결하였다.
• 기간 정의: 팬데믹 이전 기간은 50개월(2016년 1월2020년 2월), 팬데믹 기간은 콜롬비아의 국가적 강제 봉쇄 시작 시점에 맞춰 22개월(2020년 3월2021년 12월)로 설정하였다.
• 통계 분석: 범주형 변수(성별, 우선순위, 연령대, 케이스 구성)는 두 기간 간의 비교를 위해 피어슨 카이제곱($\chi^2$) 검정을 사용하였다. 월별 수술량은 비정규 분포를 고려하여 맨-휘트니 U 검정(Mann-Whitney U test)을 사용하여 비교하였다.
• 분석 접근 방식: 본 연구는 활동의 구성(비율) 변화와 절대적 규모(월간 횟수) 변화를 모두 평가하기 위해 두 가지 상호 보완적인 접근 방식을 채택하였다. 범주 수준의 규모 비교는 탐색적 성격으로 취급되었으며 다중 비교에 대한 조정은 이루어지지 않았다.

주요 기여

• 최초의 지역 프로파일: 본 연구는 보야카 주 및 콜롬비아 중동부 지역의 소아 외과 케이스 구성과 인구통계학적 프로파일을 제공하는 최초의 기술이다.
• 팬데믹 영향 분석: 본 연구는 라틴 아메리카 중소득 국가 환경에서 팬데믹 기간 동안의 소아 외과 활동의 구체적인 재분배를 기록하며, 총 수술량의 변화와 수행된 절차의 성격 변화를 구분하여 기술한다.
• 시스템적 격차 식별: 본 연구는 기술 및 교육의 구체적인 격차를 식별하였다. 특히 6년 동안 4차 의료기관에서 복강경 서혜부 탈장 교정술이 전혀 시행되지 않았음을 밝혀냈으며, 자유 텍스트 진단에 의존하는 임상 정보 시스템의 결함을 강조하였다.

결과

• 인구통계 및 케이스 구성: 총 3,444건의 절차 중 59.67%가 남성에게 시행되었다. 가장 큰 연령대는 학령기 아동(32.90%)이었으며, 청소년(27.03%)이 그 뒤를 이었다. 대부분의 절차는 응급(65.30%)이었다. 충수염 및 그 합병증이 주요 적응증(44.25%)이었으며, 복벽 및 서혜음낭 질환(17.60%)이 그 다음이었다.
• 규모의 안정성: 총 월간 수술량은 팬데믹 이전(월평균 48.20건)과 팬데믹 기간(월평균 47.00건) 사이에 통계적으로 변화가 없었다 ($p = 0.932$).
• 활동의 재분배: 총량은 안정적이었으나, 활동의 구성은 유의미하게 변화하였다:
  • 우선순위: 응급 절차의 비율이 63.61%에서 69.25%로 증가한 반면 ($p = 0.002$), 선택적(elective) 절차는 감소하였다.
  • 연령: 연령 분포가 고연령 아동 쪽으로 이동하였다. 청소년이 전체 사례에서 23.73%에서 34.72%로 증가한 반면, 영아 및 신생아는 감소하였다.
  • 범주 변화: 16개 범주 중 3개 범주에서 명목상 유의미한 변화가 나타났다:
    • 충수염 수술량이 21.88% 증가하였다 ($p = 0.009$).
    • 선천성 및 두개안면 결함이 61.32% 감소하였다 ($p = 0.030$).
    • 기도 관련 절차가 58.46% 감소하였다 ($p = 0.017$).
  • 기타 관찰 사항: 6년 동안 복강경 서혜부 탈장 교정술은 기록되지 않았다. 외상 및 이물질 흡인 건수는 수술량이 증가했으나, 표본 크기가 작아 통계적 유의성에 도달하지는 못했다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 안정적인 총 수술량과 변화된 활동 구성 사이의 "해리(dissociation)" 현상을 보여준다고 주장한다. 서비스 감사(audit)가 단순히 케이스 수에만 집중한다면 팬데믹의 영향이 없는 것으로 결론 내릴 수 있겠지만, 비율 분석을 통해 응급 케어로의 유의미한 전환과 고연령 소아 환자로의 이동이 드러난다.

본 연구는 이 라틴 아메리카 중소득 환경에서 소아 외과 서비스가 전체적인 규모는 유지하면서도, 미뤄둘 수 없는 응급 상황을 우선 처리함으로써 팬데믹 충격을 흡수하였으며, 그 결과 선천성 및 계획된 중재술이 필요한 가장 어린 환자들(신생아 및 영아)에 대한 선택적 케어가 연기되었다고 결론짓는다. 저자들은 이러한 결과가 해당 지역의 소아 외과 케어를 특징짓는 동시에, 데이터 품질 개선을 위한 코드화된 진단 분류 도입과 OReCS 벤치마크를 충족하기 위한 복강경 역량 구현과 같은 구체적이고 실행 가능한 강화 목표를 식별해 준다고 주장한다. 논문은 관찰된 모든 경향(예: 외상 증가)에 대해 인과 관계를 확립한다고 주장하는 것이 아니라, 이를 추가 조사가 필요한 기술적 신호로 제시한다.