Exploring growth and sustainability in a longitudinal academic global surgery partnership

In de wereld van de wereldwijde gezondheidszorg bestaat er een hardnekkige kloof tussen de medische behoeften van patiënten in landen met weinig middelen en de chirurgen die beschikbaar zijn om hen te behandelen. Om deze kloof te overbruggen, sturen landen met veel middelen vaak teams van artsen naar deze regio's om te onderwijzen en te opereren. Decennialang was de standaardmethode een kortetermissiem: een passerende chirurg arriveert, voert procedures uit, onderwijst een lokale collega en vertrekt. Hoewel goedbedoeld, creëerde deze aanpak vaak een cyclus van afhankelijkheid, waarbij lokale ziekenhuizen afhankelijk waren van buitenlandse bezoekers voor basisvaardigheden en middelen, en de passerende teams moeite hadden om impact te behouden zodra zij vertrokken. Echte vooruitgang vereist meer dan tijdelijke hulp; het vereist een partnerschap dat in de loop van de tijd evolueert, verschuvend van een relatie waarin de ene kant simpelweg geeft en de andere ontvangt, naar een relatie waarin beide kanten samen groeien als gelijken. De vraag die de wereldwijde medische gemeenschap bezighoudt, is hoe deze relaties zo op te bouwen dat ze blijven bestaan, eerlijk blijven en de patiëntenzorg blijven verbeteren lang nadat de initiële opwinding is weggeëbd.

Deze vraag staat centraal in een nieuwe studie die een specifieke chirurgische samenwerking onderzoekt die al vijfendertig jaar loopt. Het onderzoeksteam, geleid door wetenschappers van Washington University in St. Louis en Moi University in Kenia, keek terug naar de geschiedenis van een samenwerking tussen Amerikaanse en Keniaanse medische scholen. Deze samenwerking, gehuisvest binnen een groter gezondheidsconsortium genaamd AMPATH, begon in 1990 met als doel een medische school op te bouwen en chirurgen op te leiden in west-Kenia. Gedurende de afgelopen drieënhalf decennium heeft de relatie veranderingen in leiderschap, financiering en medische behoeften doorstaan. Om te begrijpen hoe deze samenwerking heeft overleefd en floreerde, voerden de onderzoekers diepgaande interviews uit met zeventien leiders die het programma hebben begeleid. Dit omvatte chirurgen en bestuurders uit zowel de Verenigde Staten als Kenia, die drie verschillende generaties leiderschap vertegenwoordigden: zij die het programma startten, zij die het tijdens de middelste jaren beheerden, en zij die het vandaag de dag leiden. Door naar hun verhalen te luisteren, probeerden de onderzoekers te ontdekken wat een wereldwijde medische samenwerking werkelijk duurzaam maakt.

De studie onthulde dat het geheim van de duurzaamheid van de samenwerking niet lag in het gelijk houden van de zaken, maar in het toestaan dat de relatie veranderde naarmate het lokale team sterker werd. In het begin, tijdens het eerste decennium, functioneerde de relatie als een uitwisseling van middelen. Amerikaanse partners zorgden voor de fysieke infrastructuur — operatiekamers, apparatuur en benodigdheden — die het Keniaanse team miste. In ruil daarvoor bood het Keniaanse team een plek om te oefenen en te onderwijzen. Deze vroege fase was noodzakelijk om een fundament te leggen, maar creëerde een natuurlijke onbalans waarbij het passerende team de meeste macht en kennis bezat. De onderzoekers ontdekten dat naarmate lokale Keniaanse chirurgen ervaring en training opdeden, zij een ander soort verbinding wensten. Ze wilden niet langer passieve studenten zijn die wachtten op een leraar; ze wilden actieve partners zijn die het programma zelf vorm konden geven.

Deze verschuiving markeerde een cruciaal keerpunt in de geschiedenis van de samenwerking. De leiders beschreven een beweging weg van een "onderwijsrelatie", waarbij één persoon een ander instrueert, naar een "mentorschaprelatie". In een onderwijsdynamiek is de kennisstroom eenrichtingsverkeer en voelt de lokale cursist zich vaak ondergeschikt aan de passerende expert. In een mentorschapsdynamiek behoudt de lokale leider de eigenaarschap over zijn werk en zoekt alleen advies wanneer dat nodig is, waarbij de passerende partner als een bron wordt behandscat in plaats van als een baas. Eén Keniaanse leider legde uit dat waar zij vroeger alles moesten laten rusten om passerende chirurgen te accommoderen, het doel werd om de show lokaal te runnen, waarbij partners alleen werden uitgenodigd om bij te staan bij specifieke nieuwe kennis. Deze verandering verminderde de administratieve last voor het lokale personeel en stelde hen in staat om hun eigen oplossingen voor lokale problemen te ontwikkelen. De onderzoekers merkten op dat deze overgang niet gemakkelijk was; het vereiste het overwinnen van diepgewortelde gewoonten van eerbied en de hardnekkige effecten van ongelijke middelen, maar het was essentieel om de samenwerking werkelijk evenwichtig te laten voelen.

De studie benadrukte ook dat duurzaamheid geen statische staat is waarbij een programma simpelweg blijft bestaan zonder verandering. In plaats daarvan vonden de onderzoekers dat echte duurzaamheid dynamische groei vereist die gecentreerd is rond gedeelde waarden. Voor deze samenwerking was de kernwaarde altijd onderwijs en het opleiden van de volgende generatie chirurgen geweest. Echter, de manier waarop zij deze waarde bereikten, evolueerde. In de beginjaren betekende onderwijs het binnenhalen van externe experts om te onderwijzen. In latere jaren betekende het het trainen van lokale docenten om anderen te onderwijzen, om ervoor te zorgen dat het programma kon overleven zelfs als de Amerikaanse partners niet meer zouden komen visiteren. De leiders benadrukten dat de samenwerking doelgericht moest zijn, waarbij men bewoog van het laten gebeuren van zaken door toeval naar het creëren van strategische plannen die in lijn lagen met hun langetermijndoelen. Ze erkenden dat te veel vertrouwen op externe krachten hun eigen vooruitgang kon hinderen, waarbij ze de analogie gebruikten dat ze moesten leren hoe ze de taart zelf moesten bakken, in plaats van alleen maar te wachten op een uitnodiging om aan tafel te mogen aanschuiven en te delen.

De onderzoekers brachten deze evolutie in kaart aan de hand van een kader dat drie soorten samenwerkingen beschrijft. Het eerste type betreft hefboomwerking en uitwisseling, wat de vroege jaren kenmerkte toen middelen simpelweg werden geruild om capaciteit op te bouwen. Het tweede type betreft het combineren van activa om iets te creëren wat geen van beide zijden alleen zou kunnen bereiken, wat de verschuiving naar mentorschap en gedeeld leiderschap weerspiegelde. Het derde type, waar de samenwerking nu naar streeft, houdt in dat het hele systeem transformeert om complexe mondiale problemen op te lossen. De studie suggereert dat de samenwerking succesvol is bewogen van de eerste fase naar de tweede, en nu het fundament legt voor de derde. Deze progressie werd gedreven door de bereidheid van beide zijden om zich aan te passen. De Amerikaanse partners leerden afstand te nemen en lokale leiders het heft in handen te laten nemen, terwijl de Keniaanse partners genoeg zelfvertrouwen kregen om een meer gelijkwaardige positie op te eisen.

Gedurende de vijfendertig jaar kreeg de samenwerking te maken met uitdagingen, waaronder de zware werkdruk die op het lokale personeel rustte om bezoekers te ontvangen en de moeilijkheid om consistente financiering te verkrijgen. Toch waren de leiders het erover eens dat de relatie met de tijd is verbeterend. Ze beschreven de samenwerking als een levend wezen dat had geleerd om te staan en te rennen, in plaats van alleen maar te kruipen. Een belangrijke factor in dit succes was het "institutioneel geheugen" dat in decennia van communicatie en vertrouwen was opgebouwd. Deze gedeelde geschiedenis stelde hen in staat om conflicten te navigeren en in lijn te blijven met hun missie, zelfs wanneer individuele leiders met pensioen gingen of vertrokken. De onderzoekers concludeerden dat de belangrijkste les van deze langdurige samenwerking is dat duurzaamheid niet gaat over het eeuwig in stand houden van een perfect evenwicht, maar over het hebben van de flexibiliteit om te groeien en te veranderen terwijl men trouw blijft aan de kernwaarde van het trainen van toekomstige chirurgen. Door te verschuiven van een model van onderwijzen naar een model van mentorschap, en van eenvoudige uitwisseling naar gedeelde innovatie, heeft de samenwerking een model gecreëerd dat andere wereldwijde gezondheidsinitiatieven kan begeleiden die zowel rechtvaardig als blijvend willen zijn.