Exploring growth and sustainability in a longitudinal academic global surgery partnership

世界のグローバルヘルスにおいて、低リソース国の患者の医療ニーズと、彼らを治療できる外科医との間には、根強い格差が存在しています。この隔たりを埋めるために、高リソース諸国は医師のチームを派遣し、これらの地域で教育や手術を行ってきました。数十年にわたり、標準的なモデルは短期的なミッションでした。訪問した外科医が到着して処置を行い、現地の同僚に教え、そして去っていくというものです。これは善意によるものでしたが、しばしば依存のサイクルを生み出しました。そこでは地元の病院が基本的なスキルや資源を外部の訪問者に頼り続け、訪問チームは一度離れてしまうと影響力を維持することに苦慮するという状況です。真の進歩には一時的な援助以上のものが必要です。それは時間の経過とともに進化するパートナーシップであり、「一方が単に与え、もう一方が受け取る」関係から、「双方が共に成長する対等な存在」へと移行することを求めています。現在、グローバル・メディカル・コミュニティが直面している問いは、初期の熱狂が過ぎ去った後も長く続き、公平性を保ち、患者ケアを向上させ続けるような、こうした関係をどのように構築するかということです。

この問いは、35年間継続してきた特定の外科的パートナーシップを調査した新しい研究の中核を成すものです。ワシントン大学セントルイス校とモイ大学（ケニア）の研究者を中心とする研究チームは、アメリカとケニアの医学部間の協力関係の歴史を振り返りました。AMPATHと呼ばれる大きなヘルス・コンソーシアム内に位置づけられたこのパートナーシップは、西ケニアにおける医学部の設立と外科医の育成を目指して1990年に始まりました。過去35年間にわたり、この関係はリーダーシップ、資金提供、および医療ニーズの変化を乗り越えてきました。このパートナーシップがいかにして存続し、繁栄したのかを理解するために、研究者たちはプログラムを導いてきた17人のリーダーに対して詳細なインタビューを実施しました。これには米国とケニア双方の外科医や管理者が含まれ、創設期、中間期の運営期、そして現在の指導層という、3つの異なる世代のリーダーシップを代表しています。彼らの物語に耳を傾けることで、研究者たちは何が実際に持続可能なグローバルな医学的パートナーシップを作るのかを明らかにしようと試みました。

研究の結果、パートナーシップの長寿の秘訣は、物事を同じ状態に留めておくことではなく、現地のチームが強くなるにつれて関係性に変化を許容させることにあったことが明らかになりました。最初の10年間を含む初期段階においては、関係性はリソースの交換として機能していました。アメリカ側のパートナーは、ケニア側が欠いていた物理的なインフラ（手術室、設備、備品など）を提供しました。その代わりに、ケニア側は実践と教育のための場を提供しました。この初期フェーズは基盤を築くために必要でしたが、訪問側がほとんどの権限と知識を持つという自然な不均衡を生み出しました。研究者は、ケリアンの外科医たちが経験と訓練を積むにつれ、彼らが異なる種類のつながりを求めるようになったことを発見しました。彼らはもはや、教師の到来を待つ受動的な学生であることを望まず、自らプログラムを形作ることができる能動的なパートナーとなることを望んだのです。

この転換は、パートナーシップの歴史における重要なターニングポイントとなりました。リーダーたちは、「一方が他方に指示を与える」という「教育（ティーチング）」の関係から、「メンタリング（指導・助言）」の関係への移行について語りました。「教育」のダイナミクスでは、知識の流れは一方通行であり、現地の研修生は訪問した専門家に対して従属的に感じることが多いものです。一方で「メンタリング」のダイナクスでは、現地のリーダーは自身の仕事に対する所有権を持ち続け、必要な時にのみアドバイスを求め、訪問パートナーを上司としてではなく一つのリソースとして扱います。あるケニア人リーダーは、かつては訪問した外科医に対応するためにあらゆる業務を中断しなければならなかったが、目標は現地で主導権を握ることになり、新たな知見が必要な場合にのみパートナーを招き入れることになったのだと説明しました。この変化により、現地のスタッフへの管理上の負担が軽減され、地元独自の課題解決策を発展させることが可能になりました。研究者たちは、この移行が決して容易なものではなかったと指摘しています。それは、服従の習慣や不平等なリソースの影響を克服する必要がありましたが、パートナーシップが真に公平であると感じられるためには不可欠なプロセスであったといいます。

また本研究は、サステナビリティ（持続可能性）とは、プログラムが変化なしにただ存在するだけの静止した状態ではないことも強調しています。むしろ、研究者が発見したのは、真のサステナビリティとは共有された価値観を中心とした動的な成長を必要とするということです。このパートナーシップにとって、核心となる価値は常に次世代の外科医を教育し、訓練することにありました。しかし、その達成方法は進化してきました。初期の数年間、教育とは外部の専門家を呼んで教えることを意味していました。後の数年間になると、それは現地の教授陣が他の人々を教えられるようにトレーニングすることを意味しており、たとえアメリカのパートナーが訪問をやめたとしても、プログラムが存続できるようにするための措置でした。リーダーたちは、パートナーシップは意図的なものであるべきだと強調しました。つまり、事態が偶然起こるのを待つのではなく、長期的な目標に合致した戦略的な計画を作成することへと移行しなければならないということです。彼らは、外部の力に頼りすぎることは自分たちの進歩を妨げる可能性があることを認識しており、テーブルへ招待されるのを待つのではなく、自分たち自身でケーキを焼く方法を学ぶ必要があるという比喩を用いました。

研究者たちは、この進化を3種類のパートナーシップを描写するフレームワークに当てはめました。第一のタイプはレバレッジと交換であり、リソースを単純に入れ替えて能力を構築していた初期の時期を特徴付けています。第二のタイプは、両者が単独では達成できない何かを作り出すための資産の結合であり、メンターシップと共同リーダーシップへのシフトを反映しています。第三のタイプは、現在パートナーシップが到達しようとしているものであり、複雑な世界的問題を解決するためにシステム全体を変革していくことです。本研究は、このパートナーシップが第一段階から第二段階へと成功裏に移り、現在は第三段階への基礎を固めていることを示唆しています。この進行は、双方が適応しようとする意志によって推進されました。アメリカ側のパートナーは身を引き、現地のリーダーに舵取りを任せる術を学び、ケニア側のパートナーはより対等な立場を要求できるほど自信を高めました。

35年間にわたって、このパートナーシップは、訪問者を迎えるための現地スタッフへの過重な負荷や、安定した資金確保の難しさといった課題にも直面してきました。それでもなお、リーダーたちは関係性が時と共に改善されてきたという意見で一致しました。彼らは、このパートナーシップを、最初は這いつくばっていたものが、今では立ち上がり、走ることができるようになった「生きている実体」として表現しました。この成功の鍵となったのは、数十年に及ぶコミュニケーションと信頼の上に築かれた「組織としての記憶（インストゥルチューショナル・メモリー）」でした。この共有された歴史があったからこそ、個々のリーダーが引退したり異動したりしても、衝突を回避し、使命に向けた足並みを揃え続けてくることができたのです。研究者たちは結論づけています。最も重要なレッスンは、このような長期的なコラボレーションからの教訓は、完璧なバランスを持続させることにあるのではなく、将来の外科医を訓練するという中核的な価値を守りながら、成長し変化するための柔軟性を持つことにある、ということです。教育からメンタリングへ、そして単純な交換から相互のイノベーションへと移行することで、このパートナーシップは、公正さと永続性の両方を追求する他のグローバルヘルスの取り組みが進むべき道筋を示すモデルを創出したのです。