Two decades of changing Enterococcus epidemiology and antimicrobial susceptibility in a Brazilian tertiary university hospital, 2002–2023

In de stille hoekjes van elk menselijk lichaam, met name in het spijsverteringskanaal, leven enorme gemeenschappen bacteriën die gewoonlijk geen kwaad doen. Onder deze bewoners bevinden zich enterokokken, microscopische organismen die deel uitmaken van onze natuurlijke flora. Echter, wanneer deze bacteriën hun gebruikelijke thuis verlaten en de steriele omgeving van een ziekenhuis betreden, kunnen ze transformeren van onschuldige buren naar gevaarlijke indringers. Ziekenhuizen zijn plaatsen waar mensen al verzwakt zijn door ziekte, waar hun immuunsysteem is aangetast en waar ze frequent worden blootgesteld aan krachtige medicijnen die ontworpen zijn om bacteriën te doden. In deze omgeving met hoge inzet staan bacteriën onder intense druk om te overleven. Degenen die de medicijnen die worden gebruikt om hen te bestrijden kunnen weerstaan, zijn degenen die blijven bestaan, zich vermenigvuldigen en zich verspreiden. Dit vermogen om zich aan te passen en resistent te zijn tegen behandeling is een grote zorg voor artsen, want wanneer veelvoorkomende medicijnen niet meer werken, worden infecties veel moeilijker te genezen, wat leidt tot langere verblijven in het ziekenhuis en een hoger risico op overlijden.

Gedurende vierentwintig jaar observeerden onderzoekers van een groot universitair ziekenhuis in het zuiden van Brazilië deze strijd. Ze volgden het gedrag van enterokokken bij hun patiënten en zochten naar patronen in hoe deze bacteriën in de loop van de tijd veranderden. Het ziekenhuis, gelegen in de stad Londrina, dient als een regionaal opleidingscentrum, wat betekent dat het een breed scala aan complexe gevallen behandelt, van routinematige operaties tot kritieke zorg voor de meest ernstig zieken. De wetenschappers verzamelden gegevens van duizenden patiëntmonsters en verdeelden de bacteriën in twee hoofdgroepen: Enterococcus faecalis en Enterococcus faecium. Hoewel beide in staat zijn om infecties te veroorzaken, gedragen ze zich verschillend. De onderzoekers wilden weten welke soort het meest voorkwam, waar ze in het ziekenhuis werden gevonden, welke patiënten zij troffen en, het belangrijkste, of de bacteriën moeilijker te behandelen werden met de medicijnen waarop artsen vertrouwen.

De studie begon met het bekijken van elke positieve kweektest voor deze bacteriën die tussen 2002 en 2203 bij opgenomen patiënten werd afgenomen. Na zorgvuldig dubbele monsters en gevallen waarbij de bacteriën niet volledig geïdentificeerd konden worden te verwijderen, bleef er een duidelijk beeld over van 6.283 unieke infecties. Het eerste wat ze opmerkten, was dat één soort, E. faecalis, veel gebruikelijker was dan de andere, wat bijna vier van de vijf gevonden infecties besloeg. De tweede soort, E. faecium, kwam minder vaak voor, maar verscheen in meer gevaarlijke situaties. Toen de onderzoekers keken naar waar de bacteriën in het lichaam werden gevonden, was urine de meest voorkomende bron voor beide typen, gevolgd door het bloed. Echter, het verhaal veranderde toen ze naar de ernst van de ziekte keken. Terwijl E. faecalis bij veel patiënten op de algemene ziekenhuisafdelingen werd aangetroffen, werd E. faecium onevenredig vaak gevonden op de intensive care-afdelingen, waar de ernstigst zieke patiënten worden behandeld.

Het lot van de patiënten verschilde ook scherp tussen de twee groepen. Patiënten die geïnfecteerd waren met E. faecalis hadden een grotere kans om ontslagen te worden en naar huis te gaan, terwijl patiënten met een E. faecium-infectie een veel groter risico liepen om in het ziekenhuis te overlijden. De gegevens toonden aan dat bijna de helft van de patiënten met E. faecium-infecties niet overleed, vergeleken met ongeveer een kwart van de patiënten met E. faecalis. Dit patroon hield stand, zelfs wanneer rekening werd gehouden met het feit dat E. faecium vaker werd aangetroffen bij oudere patiënten en patiënten in kritieke zorg. De onderzoekers observeerden ook dat het aantal infecties in de recente jaren aanzienlijk steeg, met een piek in 2021 en 2022, een periode die samenviel met de wereldwijde druk op de gezondheidszorg tijdens de pandemie.

Misschien wel de meest cruciale bevinding van de studie betrof hoe de bacteriën reageerden op antibiotica. Artsen gebruiken een verscheidenheid aan medicijnen om deze infecties te bestrijden, maar de bacteriën hebben geleerd om deze te weerstaan. Voor E. faecium was de resistentie tegen krachtige medicijnen zoals vancomycine al lange tijd hoog en bleef deze gedurende de gehele vierentwintigjarige periode standvastig verhoogd. De situatie met E. faecalis veranderde echter drastisch. In de eerdere jaren van de studie was slechts een klein deel van de E. faecalis-infecties resistent tegen vancomycine. Maar in de laatste jaren van de studie schoot deze resistentie omhoog, tot een niveau dat bijna vier keer hoger was dan voorheen. Dit betekent dat een medicijn dat ooit een betrouwbaar back-upmiddel was voor de behandeling van E. faecalis, veel minder effectief wordt. Hoewel de resistentie tegen een ander medicijn genaamd linezolid laag bleef voor beide soorten, was de stijging in resistentie tegen andere veelvoorkomende antibiotica, zoals die gebruikt voor urineweginfecties, ook duidelijk aanwezig.

De onderzoekers concludeerden dat, hoewel E. faecalis de meest voorkomende soort enterococcus is die in het ziekenhuis wordt gevonden, E. faecium de gevaarlijkere is, omdat het meer sterfgevallen veroorzaakt en vaker voorkomt bij de meest kritieke patiënten. De studie benadrukt een verontrustende verschuiving in de microbiologie van het ziekenhuis: de meest voorkomende bacteriën worden steeds resistenter tegen behandeling, waardoor ze de reeds moeilijk te behandelen E. faecium inhalen. Deze verandering suggereert dat de regels voor de behandeling van deze infecties mogelijk herschreven moeten worden. Het team benadrukte dat ziekenhuizen deze bacteriën nauwlettend in de gaten moeten houden, niet alleen om ze te tellen, maar om te begrijpen welke soort de problemen veroorzaakt en hoe resistent deze is geworden. Zonder deze constante waakzaamheid kunnen artsen zichzelf vinden in een strijd tegen infecties met steeds minder effectieve wapens, waardoor kwetsbare patiënten met minder opties voor herstel achterblijven.