Knowledge Transfer as Contested Practice: Professional Hierarchy and the Mechanisms of Electronic Patient Record Implementation in an NHS Hospital Trust
S'appuyant sur une étude de cas longitudinale de la mise en œuvre du dossier patient informatisé dans un hôpital du NHS, cet article soutient que le transfert de connaissances dans les milieux de soins professionnalisés est une pratique contestée où les objectifs techniques et managériaux entrent en conflit avec les réalités cliniques, menant à l'abandon du système en raison d'une inadéquation entre la conception déclarative du système et le savoir clinique procédural, accentuée par le renforcement des hiérarchies professionnelles existantes.
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Dans le monde complexe des hôpitaux modernes, une quantité immense d'informations est générée chaque seconde : résultats de tests, listes de médicaments et les observations subtiles d'une infirmière surveillant la respiration d'un patient. Depuis des décennies, la promesse de la technologie a été de rassembler ces informations éparpillées en une image unique et claire, facilitant ainsi le partage des connaissances entre médecins et infirmiers pour prendre de meilleures décisions. Cette idée repose sur une hypothèse simple : que la connaissance est comme un colis qui peut être emballé, déplacé d'une personne à une autre et déballé sans perdre sa forme. Cependant, dans la réalité désordonnée d'un service d'urgences très fréquenté, la connaissance ressemble moins à un colis qu'à une compétence. C'est le sens intuitif qui permet de savoir qu'un patient va mal avant même que les machines ne l'indiquent, ou le jugement rapide pour décider quelle tâche effectuer en premier quand tout devient urgent. Comprendre la différence entre le déplacement de faits et le soutien de ces compétences pratiques profondes est crucial, car lorsque les hôpitaux tentent de numériser leurs dossiers, ils ne changent pas seulement un système de classement ; ils changent la façon dont les gens travaillent, pensent et se font confiance les uns aux autres.
Une étude récente menée dans un grand hôpital du Royaume-Uni, connu dans la recherche sous le nom de BP Trust, a exploré ce qui se passe lorsqu'un nouveau système de dossier patient électronique est introduit. Les chercheurs, dirigés par Firas Masri, voulaient comprendre pourquoi ces systèmes peinent souvent à tenir leurs promesses, même lorsque tout le monde s'accorde sur leur nécessité. Ils ont passé huit mois à l'intérieur de l'hôpital, observant comment le personnel utilisait le nouveau système, écoutant leurs récits et lisant les plans officiels du projet. Ils ont interrogé trente personnes, allant des experts informatiques qui ont conçu le logiciel aux gestionnaires qui l'ont financé, en passant par les médecins et les infirmiers qui devaient l'utiliser quotidiennement. Ce qu'ils ont découvert n'était pas une simple histoire de mauvaise technologie ou de travailleurs obstinés, mais un conflit d'idées plus profond sur la nature même de la connaissance.
Le système a été conçu avec une vision spécifique de la connaissance : comme une collection de faits qui pouvaient être écrits, stockés et vérifiés ultérieurement. C'est ce que les chercheurs appellent la connaissance déclarative. Elle inclut des choses comme un résultat de test sanguin ou le nom d'un médicament, qui sont clairs, fixes et faciles à auditer. Les personnes qui géraient le projet et les ingénieurs informatiques considéraient le système comme un succès s'il capturait ces faits avec précision et aidait l'hôpital à économiser de l'argent en codant correctement les traitements. Cependant, les médecins et les infirmiers opéraient avec une vision différente de la connaissance, basée sur la procédure et l'action. Il s'agit de la connaissance procédurale. C'est le « savoir-faire » de la médecine : la capacité de lire le visage d'un patient, de prioriser une pièce chaotique ou de décider qu'une règle standard ne s'applique pas dans une situation spécifique. Les chercheurs ont constaté que le nouveau système était construit pour capturer le premier type de connaissance, mais qu'il était totalement aveugle au second.
Lors du déploiement du système, ce décalage a créé un problème caché. Le nouveau logiciel exigeait des médecins qu'ils saisissent beaucoup plus de détails qu'auparavant, transformant une note rapide en un processus long et multi-écrans. Parce que le système était si rigide, il ne correspondait pas à la façon dont les médecins travaillaient réellement. Au lieu d'empêcher les médecins de faire leur travail, le système a simplement changé qui faisait la saisie. Les médecins, qui détenaient plus de pouvoir et de statut dans la hiérarchie hospitalière, ont commencé à déléguer la paperasse supplémentaire aux infirmiers. Les infirmiers, qui n'avaient personne d'autre à qui transmettre le travail, se sont retrouvés submergés par une montagne de tâches administratives. Ils devaient saisir les données exigées par le système, souvent tout en essayant de soigner les patients, sans temps supplémentaire ni soutien. La technologie n'a pas fait disparaître le travail ; elle l'a simplement déplacé vers le bas de l'échelle de la hiérarchie professionnelle.
L'étude a également examiné pourquoi le système ne parvenait pas à se connecter aux autres parties de l'hôpital. Les experts informatiques ont constaté que le nouveau dossier électronique ne pouvait pas communiquer avec les anciens systèmes utilisés dans le bloc opératoire ou au laboratoire. Comme les systèmes ne pouvaient pas partager les données automatiquement, le personnel devait copier manuellement les informations d'un écran à l'autre. Cela annulait l'objectif même du nouveau système, qui était censé faire circuler librement l'information. Les gestionnaires, concentrés sur les avantages financiers d'un codage précis, considéraient le projet comme un succès car les données étaient capturées. Les médecins et les infirmiers, cependant, y voyaient un fardeau qui les ralentissait et les éloignait de leurs patients. Les chercheurs ont conclu que le projet n'était pas seulement un échec d'ingénierie ou de gestion, mais un échec de compréhension du fait que l'hôpital est un lieu où différents groupes perçoivent le monde de manières fondamentalement différentes.
L'une des conclusions les plus frappantes fut la manière dont la structure existante de l'hôpital a déterminé qui souffrait le plus. Le nouveau système a créé une demande accrue de documentation. Dans un lieu de travail où les médecins sont supérieurs aux infirmiers, cette demande supplémentaire a naturellement été poussée vers le bas. Les médecins pouvaient dire : « Je veux que ce soit fait », et les infirmiers, liés par leur rôle et la hiérarchie, devaient l'exécuter. La technologie n'a pas corrigé ce déséquilibre ; elle l'a en fait renforcé. Les chercheurs ont noté que si le système avait été conçu pour soutenir les compétences pratiques et intuitives du personnel plutôt que pour simplement capturer des faits pour une base de données, le résultat aurait pu être différent. Mais parce que la conception était dictée par le besoin de données auditables et d'économies de coûts, elle a fini par servir le besoin de contrôle des gestionnaires plutôt que le besoin de soutien des cliniciens.
Cette histoire est importante car elle montre que l'introduction d'une nouvelle technologie dans un hôpital n'est jamais une simple mise à niveau technique. C'est un événement social qui remodèle les relations et les charges de travail. Les chercheurs suggèrent que, pour que ces systèmes fonctionnent, les concepteurs doivent écouter la réalité pratique et quotidienne du personnel, et non seulement les objectifs officiels de l'administration. Ils doivent comprendre que la connaissance dans un hôpital n'est pas seulement une liste de faits à stocker, mais un processus vivant de jugement et de soin. Si un système ignore la compétence humaine requise pour faire le travail, il ne rendra pas le travail plus facile ; il le rendra simplement plus difficile pour les personnes situées au bas de la chaîne. L'étude rappelle que, dans la précipitation de la numérisation, nous ne devons pas oublier les dynamiques humaines qui maintiennent un hôpital debout.
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