Hanging on through Omicron, then what? A pre-exit baseline of the U.S. emergency nursing workforce, 2018 to 2022, with implications for the 2026 NSSRN cycle

米国の救急部門は、静かに全米のデフォルトのセーフティネット（安全網）へと変貌を遂げている。プライマリケアのクリニックが閉鎖され、メンタルヘルス・サービスが消失し、あるいは人々が健康保険を失ったとき、救急外来はしばしば唯一の頼みの綱となる。そこは、無保険者やホームレス、そして危機に瀕した人々が助けを求めて辿り着く場所である。この役割は、本来これらの病院の設計に含まれていたものではないが、他のヘルスケアシステムの一部が縮小したり、特定のコミュニティに届かなくなったりする中で、救急部門がその負担を吸収してきたのである。これらの部屋で働く人々は、ますます逼迫していくシステムの一線に立つ人々であり、彼らの機能性は、病院の会計士が追跡することのない「経験」に大きく依存している。

病院は看護師の人数を厳密に記録しているが、その看護師がどれほどの臨床的知恵を備えているかを測定することは滅多にない。20年間の救急外来での勤務経験を持つ看護師は、2年の経験しかない看護師にはできない方法で、パターンを読み取り、問題を予見し、新しいスタッフを導くことができる。この蓄積された判断力の集中こそが、研究者が「経験密度（experience density）」と呼ぶものである。それは、単なるスクラブを着た人数のカウントとは異なる、チーム内のスキルの深さのことである。病院がベテラン看護師を新卒者に置き換えた場合、人員数は変わらないかもしれないが、ユニットの集合的な知恵は低下する。本稿は、この知恵が米国の救急現場から失われつつあるのか、そしてそれが救急外来を頼りにしている患者にとって何を意味するのかを調査するものである。

バージニア大学の臨床教員であるケレン・スクワイアは、2018年と2022年に実施された2つの主要な全米登録看護師調査のデータを分析し、救急看護の労働力が時間の経過とともにどのように変化したかを調査した。その目的は、経験豊富な看護師の波が去る前に、現在の状況を明確なイメージとして確立し、将来の変化を測定するための基準値（ベースライン）を作ることである。研究では、看護師が最初に免許を取得してからの年数に焦力し、それを現在の仕事に持ち込んでいる経験量の代用指標とした。また、研究者たちは、どれほど多くの看護師が燃え尽き症候群（バーンアウト）を感じているかについても調査した。これは、離職につながる情緒的および身体的な疲弊の状態である。

データは、パンデミックが始まる数年も前から築かれていた、憂慮すべき傾向を明らかにしていた。2008年には、救急看護師の約42パーセントが15年以上の経験を有していた。しかし、2018年までにその数字は28パーセントに減少した。これは、パンデミックに至る10年間の間に、救急部門は最もシニアなスタッフの約3分の1を失ったことを意味する。2018年時点の平均的な救急看護師の経験年数は約11.5年であり、救急部門は国内で最も若い病院環境となっていた。対照的に、救急外来以外の病院ユニットで働く看護師は、依然としてシニアスタッフを維持しており、その平均経験年数は15.5年であった。

2018年から2022年にかけて、状況は、わずかな希望の兆しを見せつつも、より深刻な問題を裏付ける形で推移した。パンデミックの急性期において、多くのシニア救急看護師は使命感に駆られてか、仕事を継続した。これにより、救急外来の平均経験レベルはわずかに上昇し、15年以上の経験を持つ看護師の割合は28パーセントから33パーセントに増加した。しかし、この安定には代償があった。研究によれば、救急看護師の燃え尽き症候群の感覚は急増した。2018年には、約34パーセントの救急看護師が燃え尽きによって離職するか検討していると回答していた。2022年までに、その数字は61パーセントへと跳ね上がった。これは、燃え尽きが上昇したものの、それほど劇的ではなかった他の病院ユニットと比較して、はるかに急激な増加であった。

研究者たちは、統計的手法を用いて、経験の影響と、職場環境そのものの影響を分離した。2018年における高い燃え尽き率は、主にスタッフが若く経験が少ないという事実によって説明できた。しかし2022年までには、免許取得後の年数を考慮した後でも、救急外来で働くことは、燃え尽きのリスクが著しく高いことと独立して関連していた。救急看護師が燃え尽きを報告する確率は、たとえ同じ程度の経験を持っていたとしても、他の病院ユニットの看護師よりもほぼ2倍高かった。このことは、救急外来の環境自体がパンデミック中に特異的に有害なものとなり、単に若い労働力であること以上に、特有の圧力を生み出していたことを示唆している。

研究はまた、新しいスタッフを教える責任を負う看護師、すなわち知識を伝承するための重要な役割についても調査した。2018年と2022年の両方において、救急外来で他者を指導またはメンターを務めている看護師は、他の病院ユニットの同等の立場にある看護師よりも経験が著しく少なかった。この格差は縮まりつつあったが、それは救急外来が経験者を獲得しているからではなく、病院の他の部分にいる経験豊富な教育者たちが去っているからであった。救急部門はすでに薄い層のシニアな専門知識で運営されており、病院の残りの部分もその低い経験レベルに追いつき始めていた。

研究者たちは、いくつかの単純な説明を退けた。救急看護師は他のユニットの看護師よりも有意に長い週労働時間に従事しているわけではなく、したがって、燃え尽きは単にシフトが長くなった結果ではないことが判明した。問題は仕事の量ではなく、環境の性質と経験に基づいたサポートの欠如であった。また、救急医療サービス（パラメディックなど）から新しい看護師が流入するパイプラインは強固であり、救急看護師は他の看護師よりもキャリアをEMSから始めた可能性が4倍高かった。しかし、この新しい才能の流入は、去っていくベテランたちの失われた知恵を即座に補うものではない。

本論文は、救急部門が「経験の構造的危機」に直面していると結論づけている。システムは、より若く、より疲弊していく労働力に依存している一方で、これらの部屋を必要とする患者はより多く、より複雑になっている。研究者たちは、パンデミックの危機が緩和された後に、予測されているシニア看護師の大量離職の波が訪れた場合、その結果は深刻なものになると警告している。失われた経験を補うことは迅速な解決策にはならない。ベテラン看護師が持つ臨床的判断力を養うには、長年の訓練と実践が必要だからである。新しい看護師を熟練したベテランのレベルまで訓練するのにかかる時間は、データが損失の全容を示すようになるまでの時間よりも長い。

この研究は、将来へのベンチマークを設定している。2022年における労働力の状態を確立することで、研究者たちは、シニアスタッフの大量離脱の可能性がある前に、検証可能な予測を作成した。もし仮説が正しければ、次回の2026年の全国調査では、経験豊富な救急看護師の数が急激に減少していることが示されるだろう。著者は、そのデータが損失を裏付けるのを待つのは遅すぎる、と主張している。最も脆弱な人々をケアするシステムの能力に対するダメージは、今からその時までの数年間の間に発生するのである。解決策には、経験とは単なるスタッフの数とは異なる不可欠な資源であることを認識し、救急部門を、他に頼る場所のないコミュニティのために機能させ続けるために、それを保護することが不可欠であると認識することが求められている。