“They gave me a PrEP pill but they did not give me a pill to prevent pregnancy; I am now pregnant”. Non-Integrative approach in the Provision of PrEP for Adolescents and Young Adults in KwaZulu Natal, South Africa

あなたの体を、活気あふれる一つの都市だと想像してみてください。そして、免疫システムを、街の安全を守るために献身的に働く警察部隊だと考えてください。時として、「ウイルス」と呼ばれる悪党たちが侵入しようとします。その中で有名な悪党がHIVです。HIVは、警察の目をすり抜け、長期的なトラブルを引き起こすことができるウイルスです。HIVが到着する前にそれを阻止するために、科学者たちは「PrEP（曝露前予防）」という特別な「盾」を開発しました。PrEPを、毎日飲む錠剤としてのハイテクで目に見えないフォースフィールド（力場）だと考えてください。もし、このフォースフィールドを正しく身につけていれば、あなたの都市にHIVが足場を築くのを防ぐことができます。これは強力なツールですが、ここに落とし穴があります。このフォースフィールドは「専門家」なのです。それはHIVと戦うためだけのものです。他の感染症を引き起こす細菌のような他の悪党を防ぐことはできませんし、人々が街で活動している時に起こりうる別の種類の「予期せぬ出来事」、つまり予期せぬ妊娠を止めることも決してできません。

ここで、あなたがこの忙しい都市を航海しようとしているティーンエイジャーだと想像してください。あなたは大きな悪党（ウイルス）から身を守りたいと考えていますが、同時に他のあらゆるものからも自分を守る必要があります。問題は、健康局があなたにHIVのフォースフィールドは与えてくれるものの、他の必要な安全装備（例えば、他の感染症に対する盾や、妊娠を防ぐための計画）を渡すのを忘れてしまった時に起こります。この論文は、南アフリカの若者たちがHIVの錠剤を受け取ったものの、それ以外のすべてについては手ぶらで送り出された場合に何が起こるのかを調査しています。結論として、パズルのピースを一つだけ手に入れても、図らずも他の問題への扉を開けてしまう可能性があることが分かりました。研究者たちは、若者に「ワンストップ・ショップ（一箇所ですべてが揃う店）」を提供することが、単にHIVの錠剤だけを単独で手渡すよりも効果的なのかどうかを調べたかったのです。

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失われた盾の物語

南アフリカのクワズール・ナタール州において、研究チームはある使命に乗り出しました。それは、15歳から34歳までの36人の若者の物語に耳を傾けることでした。これらの若者たちは、最近HIV陰性と判定され、PrEPを飲み始めた約2,800人の大きなグループの一部でした。研究者たちはこう知りたかったのです。「ヘルスケアシステムがバラバラで、互いに断絶した別々の部屋に分かれている中で、この強力なHIV錠剤を受け取ることはどのような感覚なのか？」と。

彼らが明らかにした物語は、コンサートのチケットを手に入れたのに、会場内では食べ物や飲み物を買ってはいけないと言われるティーンエイジャーのようなものです。研究に参加した若者たちは、「PrEPの錠剤はもらったけれど、妊娠を防ぐための薬はもらえなかった。それで私は妊娠してしまった」と語りました。この論文のタイトルにもなっているこの心に突き刺さる言葉は、主要な問題を要約しています。すなわち、ヘルスケアシステムはHIVの盾を配っていた一方で、他のリスクを無視していたということです。

「スーパーシールド」という誤解

最も興味深い発見の一つは、身元確認の誤解でした。HIVの錠剤（PrCP）があまりにも効果的であったため、一部の若者は、それがあらゆるものから守ってくれる「スーパーシールド」であると考え始めてしまいました。彼らは、「この錠剤を飲んでいれば、あらゆる病気から安全で、他のことは心配しなくていいのだ」と思ったのです。

この信念は罠となりました。HIVに対して安心感を感じすぎたために、多くの人がコンドームの使用をやめてしまったのです。彼らは、PrEPの錠剤があればあらゆる悪いことを防げるのだと考えました。しかし、Prếpは、特定の泥棒（HIV）に対する非常に強力な玄関の鍵のようなものであり、他の泥棒（他の感染症）に対して窓の鍵をかけるものではなく、また「予期せぬゲスト（妊娠）」を止めるものでもありません。研究者たちは、この偽りの安心感が、より多くの無防備な性交渉につながり、その結果、より多くの性感染症（STI）と、悲しいことに、より多くの意図しない妊娠を招いたことを発見しました。ある若い男性は、PrEPで「安全」だと感じたためにコンドームの使用をやめた結果、後に別の感染症にかかってしまったという体験を共有しました。

ヘルスケアの「ホップ、スキップ、ジャンプ」

この論文はまた、若者にとってヘルスケアシステムがいかにフラストレーションの溜まるものであるかも強調しています。想像してみてください。チケット、スナック、そして地図という3つの異なるアイテムを買う必要があるとします。しかし、一つの店ではなく、3つの異なる店に行かなければならず、それぞれ別の人が運営しており、それぞれの店で異なる列に並ばなければならないとしたらどうでしょう。

それが、これらの若者たちがヘルスケアを受ける際に感じたことです。PrEPの錠剤を手に入れるために、一つの窓口やモバイルクリニックに行かなければなりませんでした。避妊（妊娠を防ぐための錠剤や注射）を手に入れるためには、全く別の窓口、あるいは別の建物に行かなければなりませんでした。時には、PrEPのステーションにいる看護師が、家族計画のステーションにいる看護師と話をしていませんでした。

このような「垂直型」のシステム（サービスが統合されるのではなく、別々の塔に積み上げられている状態）は、大きな障壁を生み出しました。交通費がほとんどなかったり、学校で忙しかったりする若者たちは、何度も通うことができませんでした。ある参加者は、PrEPのために列に並び、次に避妊のために再び並び、さらにベビーチェックアップのために再び並ばなければならなかったと説明しました。移動のコストと失われる時間は、彼らが他の必要なものを受け取ることを諦めさせる原因となったのです。

審判を下す門番たち

もう一つの障害は、薬を渡す人々の態度でした。一部の若者は、看護師から判断されていると感じていました。16歳の若者がPrEPや避妊について尋ねると、一部の看護師は「あら、そんな年齢でセックスをしているの？」といったことを言いました。これによって、若者たちは恥ずかしさを感じ、助けを求めることを怖がるようになりました。彼らは、サポートされるのではなく、叱責されていると感じたのです。このため、一部の人は錠剤の服用自体をやめてしまったり、必要になったときにクリニックに戻ってこなくなったりしました。

解決策：「ワンストップ・ショップ」

では、答えは何でしょうか？研究に参加した若者たちは、非常に明確なアイデアを持っていました。彼らは「ワンストップ・ショップ」を求めていたのです。彼らは、一箇所に入って、必要なものを一度にすべて手に入れられる場所を求めていました。彼らは、PrEPの錠剤、避妊、STIチェック、そして健康に関するアドバイスを、同じ親切な看護師から、同じ部屋で、あちこち走り回ることなく受けられることを望んでいました。

彼らは、PrEPが家族計画などの他のサービスと組み合わされるべきだと提案しました。また、コミュニカル・ヘルスワーカーが家庭を訪問する際に、赤ちゃんの健康カードを確認し、同時にPrEPの錠剤を渡し、避妊についても話せる世界を想像しました。彼らはさらに、コンドムのように、PrEPが薬局や学校でも利用可能であれば、HIV予防のために服用していることがあまり目立たず、「スティグマ（偏見）」を感じにくくなるだろうとも提案しました。

これが意味すること

研究者たちは、PrEPはHIVを止めるための素晴らしいツールではあるものの、若者に他の安全パッケージと一緒に提供しないことは、誰かにライフジャケットを与えながら、泳ぎ方を教えたり、サメについて警告したりすることを忘れるようなものだと結論づけています。それでは、本来の力を十分に発揮できず、むしろ新たな問題を引き起こしかねません。

研究は、若者を真に守るためには、HIV予防を独立した仕事として扱うのをやめる必要があると示唆しています。代わりに、それを日常的なヘルスケアの構造の中に織り込んでいく必要があります。HIV予防を妊娠予防やSTIチェックと組み合わせ、そして若者を判断するのではなく親切に扱うことで、実際に彼らを安全に保つことができるシステムを作ることができるのです。この論文は、これが一晩ですべてを解決する魔法の杖だとは主張していませんが、意図しない妊娠や感染症の増加を止めるためには、こうした統合された、若者に優しいモデルへと移行していくことが唯一の道であることを強く示唆しています。