Population-based survey of antenatal care, skilled birth attendance, and essential newborn care in rural Aweil East County, Northern Bahr El Ghazal, South Sudan

南スーダンの農村部、埃にまみれた静かな村々において、新生児の生後数時間は、生存と悲劇を分ける脆弱な境界線である。数十年にわたり、世界の保健専門家たちは、3つの単純な行動がその天秤を動かすことを知っている。それは、出産前に母親が定期的な検診を受けること、赤ちゃんの誕生時に熟練した専門家が立ち会うこと、そして出産直後に乳児に対して即座に優しいケアを行うことである。これらは複雑な医学的奇跡ではなく、血圧のチェック、清潔な刃物によるへその緒の切断、母親の肌に触れさせて赤ちゃんを温めること、そして1時間以内に母乳を与え始めることといった、基本的なステップである。しかし、紛争や貧困に苦しむ場所では、これらのステップはしばると手が届かないものとなっている。家族がクリニックに到達できないとき、あるいは文化的な習慣が医学的な助言と衝突するとき、死亡のリスクは急激に高まる。これらのギャップが正確にどこに存在し、なぜ家族がその選択をするのかを理解することこそが、より安全な出産への道を築く唯一の方法である。

これは、南スーダン、北バハ・エル・ガザル州のアウェイル・イースト郡への最近の旅の物語である。国際救済委員会（IRC）の研究者とそのパートナーたちは、人里離れた4つの村を歩き、調査前の一年間に出産した338人の女性と対話した。彼らは数字の背後にある真実、つまり、どれほどの母親が実際に必要なケアを受けているのか、そして何が彼女たちのさらなる受診を妨げているのかを探っていた。その結果は、希望と、深く根深い障壁が入り混じった風景を明らかにしている。ほとんどの母親が健康な出産への道のりを始めたいと切望している一方で、その道はゴールに到達する前に終わってしまうことが多い。

物語は妊娠そのものから始まる。研究者が女性たちに、赤ちゃんの様子を確認するために医療施設を訪れたかどうか尋ねたところ、回答は圧倒的に肯定的であった。約92パーセントという、ほぼすべての女性が少なくとも一度はクリニックへ足を運んでいた。これは、ケアへの欲求がコミュニティの中に生きていることを示唆する、希望の兆しである。しかし、その道のりがどこまで続いたかを見ると、物語は一変する。これらの女性のうち、推奨される4回の受診を完了したのは、わずか約43パーセントであった。多くの女性が歩みを進めながらも途中で止まってしまった。おそらく、距離や費用、あるいは一度の受診で十分であるという感覚が原因であろう。実際に行われた受診は基本的なものが多く、血圧のチェックを受けた女性は多かったものの、一連の検査をすべて受けた人は少なく、鉄分補給やマラリア予防のための薬を受け取らずに帰る人も多かった。

最も重要な瞬間である出産そのものは、より厳しい現実を物語っている。女性の約3分の2が医療施設での出産を計画していたにもかかわらず、現場の実態は大きく異なっていた。赤ちゃんがクリニック内で生まれたのは、わずか17パーセントであった。大多数の83パーセントは自宅で生まれていた。これらの自宅出産において、介助をしていたのは、医師や看護師ではなく、世代を超えた実践を通じて分娩の技術を学んだ、尊敬されるコミュニティのメンバーである伝統的な産婆（伝統的出生介助者）であった。すべての出産において、熟練した医学的援助が行われたのはわずか17パーセントであった。この「女性たちが意図すること」と「実際にすること」の間のギャップこそが、中心的な課題である。研究者によると、クリニックに到達するまでに2時間以上の歩行を必要とする場合、たとえ希望があったとしても、受診する可能性が大幅に低くなることが分かった。距離は、意志の力では乗り越えられない壁となっていた。

赤ちゃんが生まれた後のケアの実践についても、幅があった。肯定的な側面としては、多くの母親（約72パーセント）が、生後1時間以内に赤ちゃんに乳を与えることができた。この早いスタートは、感染症や空腹に対する強力な盾となる。しかし、他の不可欠な習慣は欠落していた。出生直後に新生児を肌と肌を触れ合わせる（スキン・トゥ・スキン）テクニックを行った母親は、4分の1未満であった。これは赤ちゃんの体温を保ち、落ち着かせる手法である。同様に、「清潔なへその緒のケア」を受けた赤ちゃんも、わずか約38パーセントであった。つまり、へその緒は新しい、あるいは煮沸した刃物で切られ、切り口に有害なものが塗られなかったということである。多くの場合、油や灰、さらにはトカゲの排泄物などの伝統的な物質が使用されており、これらは危険な感染症を引き起こす可能性がある。赤ちゃんの最初の入浴のタイミングも重要であった。多くの母親は翌日まで待ったが、28パーセント近くは出生後数時間以内に赤ちゃんを洗っており、保護層であるバーニックスを洗い流し、体温を低下させるリスクを冒していた。

研究者たちはまた、何がこれらの選択に影響を与えたのかについても調査した。彼らは、お金が大きな役割を果たしていることを見出した。より裕福な家庭の女性は、移動手段や物資へのアクセスが良いため、妊婦健診を完了したり、赤ちゃんの入浴を遅らせたりする傾向がはるかに高かった。教育も重要であった。学校に通った経験のある母親は、スキン・トゥ・スキンを実践したり、赤ちゃんを温かく保ったりする傾向が高かった。おそらく最も驚くべきことに、研究者たちは、以前に家族計画を利用した経験のある女性は、新生児を温かく包んだり、早い段階で母乳を与えたりする傾向が高いことを見出した。これは、一度ヘルスシステムとのポジティブな経験を持つと、その後の新生児のケアにおいてもシステムを信頼しやすくなることを示唆している。

浮かび上がってくるのは、失敗の図ではなく、距離と伝統によって逼迫されたシステムの姿である。これらの村の女性たちは、医学的な助言を無視しているのではない。彼女たちは、クリニックが徒歩1日の距離にあり、熟練したスタッフが不足しており、村の長老の知恵が唯一利用可能なガイドである世界を生き抜いているのである。この研究は、単にクリニックを増やすだけでは不十分であり、そこに至る道が長すぎたり、コストが高すぎたりしてはならないことを示している。むしろ、進むべき道は、家族がいる場所に直接赴くことにある。研究者たちは、地元のコミュニラ・ヘルスワーカーを訓練して村々に直接ケアを届け、意思決定プロセスに夫を関与させ、緊急時に女性をクリニックへ搬送するためのより良い方法を創出することが、このギャップを埋める鍵であると提案している。データは、障壁が取り除かれれば、安全で熟練したケアを求める切実な願いはすでにそこにあり、手が届くのを待っているのだということを証明している。