A Multimodal Electronic Social Determinants of Health Screening and Social Work Intervention Platform for Patients with Metastatic Breast Cancer

転移性乳がんの診断を受けた際、医学的な焦点は自然と疾患の生物学的な側面、すなわち腫瘍の型、腫瘍を縮小させる可能性のある薬剤、そして治療のスケジュールへと向かいます。しかし、患者が生き残り、充実した生活を送れるかどうかは、多くの場合、病院の外にある要因に左右されます。これらは「健康の社会的決定要因」と呼ばれるもので、人々が生活し、働き、年を重ねる環境を指します。これには、食料を買うための十分なお金があるか、安定した寝床があるか、通院のための信頼できる交通手段があるか、そして家族や友人の支えとなるネットワークがあるかなどが含まれます。何十年もの間、研究者たちは、これらの目に見えない障壁が、特に経済的な困難に直面しやすい人種的・民族的マイノリティの女性たちにとって、がん治療の遂行をはるかに困難にすることを分かってきました。問いは、「これらの要因が重要かどうか」から、「患者の治療を脱線させる前に、いかにしてそれらを見つけ出し、対処するか」へと移行しています。

トーマス・ジェファーソン大学の研究チームは、転移性乳がんを患う女性たちのために、この問いに答えるシステムを構築することに着手しました。彼らは、腫瘍学のソーシャルワーカーが直接使用できるように設計された、病院の電子カルテに組み込まれたデジタルプラットフォームを作成しました。その目的は、3つの異なるデジタルツールを同時に用いて、患者の潜在的な社会的リスクをスクリーニングし、その後、実際にどのような支援が行われたかを追跡することでした。2022年1月から2023年3月までの間に、チームはシドニー・キメル総合がんセンターで転移性乳がんの治療を受けている44人の女性を登録しました。これらの女性の多くは60代であり、グループには22人の白人女性と、20人の黒人またはアジア系の女性が含まれていました。研究者たちは、この新しいシステムが、誰に助けが必要かを正確に特定できるか、異なるツール間で一致が見られるか、そして提供された支援が発見された問題と一致しているかどうかを確認したいと考えました。

プロセスは、各患者と腫瘍学ソーシャルワーカーとの間の、電話またはビデオ通話による対話から始まりました。これらのセッション中、ソーシャルワーカーはデジタルインターフェースを使用して、患者の生活に関する質問を行いました。システムは3つの異なるソースから情報を抽出しました。一つは、経済的負担、食料安全保障、住居などの領域をカバーする「SDOHホイール」と呼ばれる視覚的ツールです。二つ目は、雇用、公共料金、安全性について尋ねる、米国疾病予防管理センター（CDC）およびメディケア・メディケイド・センター（CMS）による標準化された政府のツールです。そして三つ目は、金融援助の手配や患者をサポートグループにつなげるなど、ソーシャルワーカーが行った具体的な行動を記録するためのカスタムチェックリストです。研究者たちは、これらの異なる質問への回答を比較し、それぞれのツールが患者のニーズについて同じ物語を語っているかどうかを確認しました。

結果は、不平等の鮮明な姿を描き出しました。研究対象となった人種的・民族的マイノリティの女性たちは、白人の対照群と比較して、経済的に著しく不利な環境にある地域に住んでいました。ソーシャルワーカーが女性たちを評価した際、マイノリティの背景を持つ女性たちは、支払いの苦労から交通手段の欠如に至るまで、ほぼすべてのカテゴリーにおいて、リスクがあると判定される確率がはるかに高かったのです。実際、研究対象となった女性のほぼ全員が少なくとも一つの大きな社会的リスクを抱えていましたが、マイノリティのグループはより重い負担を負っており、多くの人が人生の5つ以上の異なる領域でリスクに直面していました。これは、社会的課題が均等に分布していないこと、そしてデジタルシステムが、がん治療を進めながら重大な外部的圧力に直面している患者グループを、うまく特定できたことを裏付けていました。

しかし、この研究は、問題の特定と解決の間にある大きな隔たりも明らかにしました。デジタルツールはリスクを特定することには長けていましたが、フラグが立てられたリスクと、記録された介入策との結びつきはしばしば希薄でした。例えば、多くの女性が食料や住居の確保に苦労していると特定されていたにもかかわらず、医療記録には、それらの特定の課題に対してソーシャルワーカーが具体的な支援を行ったことが必ずしも示されていませんでした。研究者たちは、異なるスクリーニングツール同士が一致しないことが多いことも発見しました。ある女性が、あるツールでは「リスクあり」と判定されても、別のツールでは同様のトピックについて尋ねているにもかかわらず「安全」と判定されることがあったのです。このような不一致は、これら複雑な社会的ニーズを測定するための単一の完璧な方法というものは存在せず、一つの手法だけに頼ると的外れになる可能性があることを示唆しています。

おそらく最も衝撃的な発見は、公式にリスクがあるとフラグが立てられていない患者に対しても、システムが支援を促すことがあった点です。約3分の1の女性が、スクリーニングツールでは問題ないとされていたカテゴリーにおいて、介入を受けていました。これは、ソーシャルワーカーが患者の物語に耳を傾け、硬直化したデジタルな質問では捉えきれないニーズに気づいていたことを示唆しています。また、ツールだけでは人間の生活の複雑さを完全に捉えることはできず、人間の判断がいかに不可欠であるかを浮き彫りにしています。本研究では、人種グループ間で治療開始までの時間に大きな差は見られませんでしたが、マイノリティの患者は治療の中断を経験する可能性が高く、遺伝子検査の結果が判明していない割合が高いことも指摘されました。また、彼らは症状管理や生活の質（QOL）をサポートする緩和ケアチームとの面談を行う頻度も高い傾向にありました。

研究者たちは、マルチモーダルなデジタルプラットフォームは、転移性乳がん患者の社会的ニーズの全体像を描くことはできるものの、まだ完全な解決策にはなっていないと結論付けました。ツールはマイノリティの患者がより重い社会的課題に直面していることを明らかにする助けとなりましたが、システムはそれらの発見を適切な行動へと一貫して結びつけることに苦慮しました。この研究は、患者を真にサポートするためには、これらの質問の形式を標準化し、提供した支援をどのように記録するかについて、より良い方法が必要であることを示唆しています。それまでは、デジタルなアラートと、患者ががんとの戦いを続けるために必要とする現実世界でのサポートとの間の溝を埋める上で、ソーシャルワーカーという人間的な要素が依然として最も重要な役割を果たし続けることになるでしょう。