Optimising the design and prospective implementation of a test result review app to support antimicrobial stewardship in emergency departments – A qualitative study

毎年、世界中で何百万人もの人々が救急外来に駆け込みますが、その多くは即座に治療を必要とする感染症を抱えています。医師は、どの細菌が病気の原因であるかを正確に特定する前に、どの抗生物質を処方すべきか迅速な判断を下さなければなりません。これは避けられない賭けですが、隠れたリスクを伴います。患者が退院した後、検査結果がまだ待機状態にあるかもしれません。もしそれらの結果が後から届き、細菌が患者が服用している薬に対して耐性を持っていることや、別の薬の方が効果的であることが判明した場合、誰かがその情報を見つけ出し、行動を起こす必要があります。もしこのフォローアップが遅れたり見逃されたりすると、患者は効果のない治療によって苦しむことになり、細菌がそれを殺そうとする薬を生き延びる術を学習してしまう可能性があります。これは「薬剤耐性」として知られる、増大する世界的な問題です。

これを解決するために、研究者たちはテクノロジーに目を向けています。彼らは、患者が帰宅した後に届く検査結果の奔流を、医師や看護師が管理できるように設計されたデジタルツールを構築しています。その目的は、処方された抗生物質が検査で見つかった細菌と一致しない場合に自動的にフラグを立て、迅速な電話連絡や投薬変更を促すシステムを作ることです。しかし、テクノロジーだけでは不十分です。救急外来の混沌とした、ペースの速いリズムに適合しないツールは、単に無視されてしまうでしょう。ここで、コモンウェルス科学産業研究機構（CSIRO）とクイーンズランド小児病院のチームによる取り組みが極めて重要になります。彼らは、医師や看護師が現在どのように未確定の検査結果を扱っているのかを正確に理解し、彼らの負担を増やすのではなく、実際に役立つ新しいアプリをどのように設計するかを検討しました。

研究者たちは、ブリスベンのある大規模な小児病院の救急外来に焦点を当てて調査を行いました。彼らは、この新しいツールを使用する人々が、すでに大量の患者や複雑な症例を管理しており、余裕がない状態であることを分かっていました。現実世界の課題を理解するために、チームはただ静かなオフィスで質問をするだけではありませんでした。彼らは病院へ足を運び、救急外来を歩き回り、そこで働く人々と共に時間を過ごしました。彼らは、検査結果の確認とフォローアップケアの決定を担当している、5名のナースプラクティショナーと3名のシニアメディカルオフィサーを含む8名の経験豊富な臨床医と話をしました。研究者たちは、日々のルーチンについての話を聞き、彼らがどのように異なるコンピュータシステムを操作しているのかを見守り、模擬的な患者ケースを用いて新しいアプリのプロトタイプを試してもらうよう依頼しました。

チームが観察した現在のプロセスは、協力的ではあるものの、脆弱なものでした。患者が救急外来を離れる際、その患者を治療した医師が自身の検査結果を確認する責任を負います。しかし、シフト交代があり、医師はしばしば新しい患者の対応で多忙であるため、システムにはセーフティネットが組み込まれています。すなわち、ナースプラクティショナーが全医師からの共通の検査結果プールをレビューし、見落としを防ぐためのバックアップとして機能しているのです。このプロセスには、結果の確認、抗生物質を変更する必要があるかの判断、患者や家族への電話、そして病院の電子記録へのすべての記録が含まれます。研究者たちは、このワークフローが極限のプレッシャー下にあることを発見しました。臨床医たちは、膨大な数の結果に圧倒されていると感じ、長い記述の中に埋もれた特定の情報を探し出すことの難しさ、そしてどの患者に電話すべきかを記憶しておくことによる精神的な疲労について語りました。また、使用しているシステムが必ずしも互いに連携していないため、患者のストーリーを繋ぎ合わせるために、異なるプログラムへのログインとログアウトを繰り返さなければならないことも指摘しました。

チームがプロトタイプアプリを導入した際、臨床医たちはその可能性を見出した一方で、自分たちの生活に適合させるためにどこを変える必要があるかを明確に指摘しました。アプリは、検査で見つかった細菌と処方された抗生物質を自動的に比較するように設計されていました。もし細菌がその薬に対して耐性を持っていた場合、アプリはそれを赤色で表示します。臨床医はこの視覚的な合図を、問題を素早く察知するのに役立つとして好みました。しかし、彼らはアプリがさらなる仕事を生み出してはならないという点については明確でした。もしアプリが患者のリストを表示したとしても、その後、メインの病院システムで再度手動で確認しなければならないのであれば、それは無意味です。彼らは、アプリが病院の既存の電子カルテに直接統合され、アプリ上で結果の承認を行うことでメインシステムも更新される必要があると主張しました。また、より適切な判断を下すために、細菌の増殖数などの詳細なデータや、過去に同様の感染症の既往歴があるかどうかといった情報も求めていました。

研究チームは、これらの対話を計画へと変えるために、構造化されたアプローチを用いました。彼らはインタビューを分析し、アプリの成功を助ける要因と妨げる要因となる具体的な要素を特定しました。彼らは、最も重要なのはテクノロジーそのものだけでなく、それが病院の文化や物理的な環境にどのように適合するかであることを見出しました。臨床医にとって、ツールはそれぞれの役割に適応可能であり、トレーニングなしで使用でき、情報の検索に費やす時間を短縮できるものである必要がありました。また、チームは、アプリを機能させるためには病院側のサポートが必要であることにも気づきました。これには、救急部門内のリーダーが新しいツールを推進すること、スタッフへの使用方法のトレーニングを行うこと、そしてテクノロジーチームがアプリと病院のコンピュータ間の接続問題を解決できる体制を整えることが含まれます。

研究は、慎重かつ段階的なアプローチが必要であると結論付けました。研究者たちは、アプリを全員に展開する前に、少数の主要なユーザーによる小規模なパイロット試験を実施することを推奨しました。これにより、ツールがリアルタイムでどのように機能するかを確認し、フィードバックを収集し、調整を行うことができます。彼らは、設計がローカルな文脈に合わせてカスタマイズされなければならないことを強調しました。つまり、このアプリは、成人向けの病院とは異なり、この小児病院に合わせて見た目や機能が変わる可能性があるということです。また、技術的な要件が満たされ、スタッフがサポートされていると感じられるようにするために、IT部門、病院管理、そして臨床スタッフの間の強力な関係が必要であることも強調しました。テクノロジーとともに、こうした人間的・組織的な要因に焦点を当てることで、研究者たちは、患者の安全を守り、抗生物質耐性と戦うという臨床医の重要な業務を真にサポートできるシステムを構築できると考えています。

この取り組みは、医療テクノロジーの開発におけるパラダイムシフトを象徴しています。研究者たちは、ラボでツールを作り上げてからそれが適合するかどうかを期待するのではなく、最初からそれを使用する人々と共に歩んできました。彼らは、高い業務量や混乱したシステムに関する具体的な不満に耳を傾け、それらの洞察を用いて設計を形作りました。その結果、単なるソフトウェアではなく、救急外来の日常業務におけるパートナーとなるアプリの計画が生まれました。採用における実質的な障壁、例えばシームレスな統合や明確な視覚的合図の必要性に対処することで、チームは、検査結果がより速くレビューされ、抗生物質がより賢明に使用され、患者が適切なタイミングで適切なケアを受けられる未来への基礎を築いているのです。