Osteomyelitis in Diabetic Foot Ulcers: Frequency and Associated Risk Factors at the National Diabetes Centre, Iraq

技術要約：イラク国立糖尿病センターにおける糖尿病性足潰瘍に伴う骨髄炎

問題提起
糖尿病性足骨髄炎（DFO）は、糖尿病性足潰瘍（DFU）の深刻な合併症であり、抗菌薬療法の長期化、入院、および下肢切断のリスクを著しく増大させる。イラクにおける糖尿病の有病率は高い（成人の13.9%以上）が、イラクの専門クリニック集団におけるDFOの具体的な頻度やその独立したリスク因子に関するエビデンスは依然として限られている。既存の文献では、報告される頻度や関連因子に大きな差異が見られることから、診断および管理戦略を改善するための局所的なデータが必要とされている。

研究方法
本研究は、2025年2月1日から2026年1月5日までの期間、イラク・バグダッドの国立糖尿病センターの糖尿病足クリニックにおいて実施された、分析的横断的研究デザインを用いたものである。

• 対象者： 2型糖尿病を有し、活動性の足潰瘍がある成人208名を連続的に登録した。387名の初期スクリーニングから、1型糖尿病、年齢20歳以下、活動性潰瘍の欠如、または記録の不備などの基準に基づき、179名を除外した。
• データ収集： データは、構造化されたインタビュー、臨床検査、および診療録のレビューを通じて収集された。変数には、人口統計学的特性、身体計測、糖尿病の罹患期間、血糖コントロール（HbA1c）、併存疾患（高血圧、脂質異常症、神経障害、末梢血管疾患）、および潰瘍の特性（グレード、部位、期間、再発、原因）が含まれる。
• 診断基準： DFOは、陽性の骨または深部組織培養、および／または適合するプローブ・トゥ・ボーン（probe-to-bone）および単純X線写真所見によって裏付けられた、臨床的に疑われる隣接する骨感染症と定義した。利用可能性の制約により、骨病理組織診およびMRIは日常的には活用されなかった。
• 統計解析： バイナリ・ロジスティック回帰を用いて、潜在的な交絡因子を調整した上で、骨髄炎と独立して関連する因子を特定した。関連性はカイ二乗検定を用いて評価し、統計的有意性は p < 0.05 と設定した。

主な結果

• 頻度： 208名の参加者のうち45名に骨髄炎が認められ、その頻度は**21.6%**であった。
• 人口統計および臨床プロファイル： 平均年齢は60.9歳、糖尿病の平均罹患期間は16.88年であった。大多数の患者は、コントロール不良の糖尿病（83.2%がHbA1c目標値超過）、高血圧（68.3%）、および脂質異常症（59.6%）を有していた。
• 独立したリスク因子： 多変量ロジスティック回帰により、骨髄炎のリスク増加と有意かつ独立して関連する4つの因子が特定された：
  1. 潰瘍の再発： 再発性潰瘍を持つ患者は、骨髄炎である確率が約23倍高かった（OR 23.32; 95% CI 7.47–72.82; p=0.001）。
  2. 潰瘍の期間： 潰瘍が3ヶ月以上持続している患者は、1ヶ月未満の患者と比較して、骨髄炎である確率が20倍高かった（OR 20.14; 95% CI 5.95–68.20; p=0.001）。
  3. 高血圧： 高血圧患者は、4倍のリスク増を示した（OR 4.16; 95% CI 1.27–13.65; p=0.048）。
  4. 神経障害： 神経障害を持つ患者は、骨髄炎を発症する確率が3倍高かった（OR 3.13; 95% CI 1.15–8.48; p=0.002）。
• 潰瘍の特性： 最も一般的な潰瘍部位は前足部（51%）であった。摩擦が最も頻繁な潰瘍の原因（20.7%）であったが、異物は骨髄炎症例と顕著に関連していた。グレード3、4、および5の潰瘍は、骨髄炎の存在と強い相関を示した。
• 微生物学： 確認された45例のうち、Staphylococcus aureus（黄色ブドウ球菌）が最も一般的な病原体（20%）であり、次いで Pseudomonas 属（17.7%）、および Escherichia coli（大腸菌）（11.1%）であった。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、症例の11.1%で特定された。
• 臨床指標： CRP、ESR、およびWBCの異常値は、骨髄炎と有意に関連していた（すべてにおいて p < 0.001）。

意義および主張
著者は、骨培養を臨床および放射線学的基準と組み合わせ、特に2型糖尿病患者における骨髄炎の頻度を評価したイラク初の研究であると位置付けている。本研究は、エビデンスが乏しかった地域において、重要なベースラインデータを提供することを主張している。

臨床的有用性に関する主な主張は以下の通りである：

• 診断的有用性： 本研究は、プローブ・トゥ・ボーン・テストが、DFOを診断するための容易で低コスト、かつ極めて特異性の高い手法であることを裏付けている。著者は、単純X線写真が陽性であった症例において、骨の変化や破壊に関する良好な予後を示したと述べているが、系統的なMRIおよび骨病理組織診が日常的に利用できなかったことを明示的に認めており、これが一部の症例における誤分類を招いた可能性があるとしている。
• リスク層別化： 知見は、特定の臨床歴（特に再発性潰瘍、長期の持続、高血圧、および神経障害）がDFOの強力な予測因子となり、これらの患者には高度な監視が必要であることを強調している。
• 微生物学的背景： S. aureus が主要な病原体であるという特定の結果は、世界的な傾向と一致しているが、MRSA率を含むイラク固有の局所的な有病率データを提供している。

著者は、横断的研究のデザインが時間的関係の確立を妨げることを認め、因果関係に関する記述において控えめなトーンを維持している。また、単一施設での研究であること、すべての症例に対してMRIや病理組織診が行われなかったこと、および残留交絡の可能性といった限界についても述べている。本研究は、DFOは診断が困難であるが深刻な合併症であると結論付け、特定された高リスク因子を標的とした早期発見戦略の必要性を強調している。