Does accreditation improve quality of care and patient safety in a Low- and Middle-Income Country? An observational study in healthcare organizations of India

医療という広大で複雑な世界において、病院はすべての患者が安全で効果的かつ高品質な治療を受けられるようにする方法を常に模索しています。これを支援するために、多くの国が認定制度を開発してきました。認定とは、専門家チームが病院を訪問し、その建物、スタッフ、および日常のルーチンが特定の高い基準を満たしているかどうかを確認する、厳格で独立した検査のようなものだと考えてください。それは単に立派な設備を備えているということではありません。組織が患者の安全に関する明確な規則を持ち、スタッフが適切に訓練されており、病院が緊急事態に正しく対処できることを証明することなのです。こうした制度は富裕国では一般的ですが、資源が限られ課題が大きい低所得国における影響については、これまで明確ではありませんでした。問いは残っています。この過酷なプロセスを経ることは、実際にケアをより良く、より安全にするものなのか、それとも単にコストのかかる書類作成作業に過ぎないのでしょうか。

ニューデリーのア・オール・インディア・インスティテット・オブ・メディカル・サイエンシズ（AIIMS）の研究チームは、インド全土の病院を直接調査することで、この問いに答えるべく取り組みました。彼らは、国内の主要な基準である「国立病院・ヘルスケア提供者認定委員会（NABH）」、公衆衛生施設向けに特別に設計された政府プログラムである「国家品質保証基準（NQAS）」、そして国際的な患者を扱う病院が求めることの多いグローバルスタンダードである「ジョイント・コミッション・インターナショナル（JCI）」という、国内で使用されている3つの異なる認定制度に焦点を当てました。研究者たちは臨床試験を行ったり、病院の運営方法を変更したりしたわけではありません。代わりに、彼らは大規模な観察研究を実施し、91の異なるヘルスケア組織のリーダーや品質管理者に詳細なアンケートを送りました。これらの病院は、小さなコミュニティクリニックから大規模な三次救急センターまで多岐にわたり、インドの14の州および連邦直轄領に位置していました。その目的は、認定が日々の業務、コスト、および患者の安全を守る能力をどのように変えたかについて、施設を運営している人々の実体験を集めることでした。

研究の結果、認定は病院の機能に確かにプラスの影響を与えることが明らかになりましたが、その経験は誰に尋ねるか、またどの制度を使用しているかによって異なります。研究者が回答を分析したところ、認定はスタッフの役割を明確にし、全員が自分たちが何をすべきかを正確に理解するのに役立ったことがわかりました。また、患者の権利を強化し、患者の声が聞き届けられ、安全が優先されるようにしました。病院の物理的および組織的な構造に関しては、電力や水道供給などのエンジニアリングシステムの管理が改善され、従業員の全体的な知識とスキルが向上しました。認定を求めるプロセスは、感染を防ぎ、問題に発展する前にリスクを管理しようとする、より警戒心の強い安全文化を育みました。

しかし、研究者たちは、その恩恵が病院の階層内のすべての人に平等に感じられているわけではないことも発見しました。部門長や品質管理官といった、標準の実施において最前線に立つことが多い中間管理職は、シニアエグゼクティブよりも強いプラスの影響を感じていると報告しました。これらの中間リーダーたちは、認定が患者の権利を定義し、安全文化を創出し、ケアの提供方法を標準化する上で、より優れた役割を果たしたと感じていました。こうした認識の違いにもかかわらず、両グループのリーダーは一つの重要な点において一致しました。それは、プロセスには費用がかかるということです。認定を取得し維持するには、感染管理措置、スタッフのトレーニング、および資格の検証に対する支出の増加が必要です。研究では、国際的なジョイント・コミッション認定を受けた病院は、手数料が高額であることや広範なスタッフ研修が必要であることから、国内基準を持つ病院よりも高いコストに直面したことが指摘されました。興味深いことに、国家品質保証基準に従っている政府運営の公的施設は、全体的なコストを抑えて認証を取得できており、これは予算が限られた公衆衛生システムにとって、カスタマイズされたアプローチがうまく機能することを示唆しています。

一般的な運営を超えて、研究は、数字が実際に改善されたかどうかを確認するために、患者の安全とケアの質に関する特定の指標を調査しました。データは、認定後にいくつかの重要な領域において明確な上昇傾向を示しており、病院がこれらの指標に対して肯定的な変化を認識していることを示しています。病院は、手術ミスを防ぐために操作前に従うべき手順の単純なリストである「手術安全チェックリスト」への遵守率が向上したと報告しました。また、病気の蔓延を防ぐための単純だが極めて重要な習慣である、手指衛生の遵守率にも顕著な改善が見られました。研究では、針刺し事故の管理における改善、および医療記録の管理（同意書の紛失や誤りの事例が減少したこと）についての認識された改善も見られました。さらに、カテーテル関連感染や手術部位感染の発生率についても肯定的な傾向が報告されており、投薬エラーの報告と管理も改善されていました。これらの改善は、厳格な認定基準が、ケアの提供方法における具体的で命を守る変化へとつながっていることを示唆しています。

最終的に、この研究は、コストが適切に管理されている限り、認定は発展途上国の医療を向上させる強力なツールであるという姿を描き出しています。研究は、認定への道のりは高価で過酷なものであるものの、それがより組織化された病院、より安全な環境、そしてより熟練したスタッフへとつながると結論付けています。このプロセスは、病院を混沌とした非公式な慣行から、安全と品質が日常業務に組み込まれたシステムへと移行させる助けとなります。インド、そしておそらく他の低・中所得国にとって、今回の知見は、国家品質保証基準のような自国独自の基準が、特に公的施設において、これらの恩恵を得るための費用対効果の高い道筋を提供できることを示唆しています。証拠は、病院がこれらの基準にコミットするとき、彼らは単に壁に掲げるための証明書を手に入れるだけでなく、患者が信頼できる、より安全で信頼性の高いケアのための基盤を築いていることを示しています。