Co-designing Integrated HIV, Mental Health and Gender-Based Violence Services: A Scoping Review of Participatory Approaches in Low- and Middle-Income Countries

HIVと共に生きるある人が、クリニックに足を踏み入れる場面を想像してみてください。その人は定期的な薬を受け取りに来たのですが、同時に、深く静かな重荷も背負っています。それは、深い抑うつ状態かもしれませんし、家庭での暴力への恐怖かもしれません。世界の多くの地域では、これら3つの苦しみ――HIVの管理、メンタルヘルスの治療、そして暴力からの安全確保――は、全く異なるシステムによって扱われています。その人は、カウンセラーに会うために別の建物まで移動したり、最もプライベートな物語を何度も繰り返して記入する新しい書類に記入したりしなければならないかもしれません。あるいは、単に「他のところへ行ってください」と言われ、そこに至る明確な経路も示されないまま放置されることもあるでしょう。この分離により、患者自身が、スティグマや危険を回避しながら、点と点を結びつけるという困難な作業を強いられることになるのです。研究者が問いかけているのは、これらのサービスを統合し、支援を必要とする人々に対して解決策のデザインに協力してもらうことが、ケアをより安全で効果的なものにできるのかどうかという点です。

この「共同設計（コ・デザイン）」という考え方は、低・中所得国における研究の新たなレビューの中心となるものです。共同設計とは、単に人々に意見を求めることではありません。それは、意思決定が行われる場所に人々を招き入れ、ルールや問いかけ方、そして支援の提供方法を形作る手助けをしてもらうことです。モーゼス・ティンギル氏らによるこのレビューでは、HIVケアをメンタルヘルスケアや暴力支援とどのように結びつけるために、このアプローチがどのように用いられてきたかを調査しました。研究者たちは自ら新しい実験を行ったわけではありません。代わりに、2020年から2025年の間に発表された16件の既存の報告書を集め、検討しました。これらの報告書は、ナイジェリア、南アフリカ、ウガンダ、ケニア、中国、ウクライナといった場所からのものです。目的は、サービス利用者、コミュニティのメンバー、そして医療提供者が協力して、これらの統合されたサービスを構築した際に、実際に何が起きたのか、そしてその取り組みが、人々が助けを求めるための明確で安全な経路を作り出したのかどうかを確認することでした。

研究者たちは、HIVと共に生きる人々やそのコミュニティがサービスの設計に協力すると、結果としてより実践的で、実生活に即したものになることが多いことを発見しました。例えばウガンダでは、ステークホルダーがワークショップに集まり、HIVクリニック内で抑うつを治療する方法をマッピングし、その計画がスタッフにとっても患者にとっても理にかなったものになるようにしました。南アフリカでは、若者たちがHIVケアと社会的支援を結びつけるピア・ナビゲーション・プログラムの作成に協力し、中国では、最近HIVと診断された男性たちがデザイナーと共に、メンタルヘルスと服薬のニーズに対処するためのモバイルアプリを構築しました。これらのプロジェクトは、コミュニティでの対話からデジタル・テストに至るまで、さまざまな手法を用いて、どのような障壁が存在するかを明らかにしました。参加者たちは、スクリーニングの質問で使用される言葉遣いや、会話のプライバシーをどう守るか、そしてどのようなサポートであれば安心して受け入れられるかといった決定に携わりました。

しかし、このレビューは、優れたアイデアと完全な解決策の間には大きな隔たりがあることも明らかにしました。多くのプロジェクトは、HIVケアをメンタルヘルス支援または暴力スクリーニングのいずれかと結びつけることには成功しましたが、これら3つすべてを一つのシームレスな道のりへと織り交ぜることができたものは極めて稀でした。ほとんどのプログラムは、2つの島の間をつなぐ橋を作るようなもので、3つ目の島は依然として切り離されたままでした。ある人は、HIVと抑うつに対して素晴らしい助けを得られるかもしれませんが、もし暴力を経験していたとしても、安全を確保するための明確なルートは持っていないかもしれません。研究者たちは、参加型のプロセスがこれらのサービスの「内容」を形作る助けにはなるものの、それが必ずしも一度稼働した後にサービスが完璧に機能することを保証するわけではないと指摘しました。研究では、プログラムがどのように設計されたか、あるいは新しいアプリがどのように好まれたかについては記述されていますが、リファラル（紹介）が実際に機能したのか、人々が安全を確保できたのか、あるいは初期の資金援助が終わった後もそのサービスが存続しているのかについては、ほとんど測定されていませんでした。

著者らは、コミュニティを関与させる真の価値は、サービスを「関連性のあるもの」にすることにあるが、その関連性はあくまで第一歩に過ぎないと示唆しています。サービスが真に機能するためには、優れた設計以上のもの、すなわち、その背後にある機能的なシステムが必要です。これは、十分な訓練を受けたスタッフ、誰が何をすべきかという明確なルール、そして誰かを他の提供者に紹介した際のフォローアップの方法があることを意味します。こうした実践的なサポートがなければ、たとえ最高に設計されたプログラムであっても、個人のプライバシーを守ったり、必要なケアを確実に受けられるようにしたりすることはできません。レビューは、共同設計が地域のニーズを理解するための強力なツールである一方で、それは魔法の杖ではないと結論付けています。次のステップとして、研究者やヘルスケアのリーダーに求められるのは、人々の声に耳を傾けるだけでなく、助けへの道が安全で、完全であり、かつ長期的に利用可能であることを保証するサービスを構築することなのです。