Development and content validation of the Nursing Practice Environment Scale for Long-Term Care: a methodological study in Portugal

Stel je een ziekenhuis voor waar de focus ligt op een enkele, urgente crisis: een botbreuk, een plotselinge infectie, een hartaanval. Het werk is intens, hectisch en eindigt wanneer de patiënt is gestabiliseerd. Stel je nu een andere omgeving voor: een zorginstelling voor langdurige zorg waar mensen jarenlang wonen, vaak met meerdere chronische aandoeningen, waarbij ze hulp nodig hebben bij het dagelijks leven en medische zorg die langzaam evolueert over een langere periode. De aard van het werk gaat hier niet over het repareren van een plotselinge breuk, maar over het ondersteunen van een leven, het beheren van complexe behoeften en het opbouwen van relaties die jarenlang meegaan. Voor verpleegkundigen bepaalt de omgeving waarin zij werken — de regels, de middelen, het leiderschap en de steun die zij ontvangen — of zij goede zorg kunnen verlenen. Als de omgeving gebrekkig is, lijdt de zorg eronder, raken verpleegkundigen opgebrand en worden de mensen die zij verzorgen kwetsbaar.

Decennialang hebben onderzoekers geprobeerd deze "verpleegkundige praktijkomgeving" te meten met instrumenten die ontworpen zijn voor ziekenhuizen. Deze instrumenten stellen vragen over personeelsbezetting, leiderschap en middelen, maar ze zijn gebouwd voor de wereld van de acute zorg. Ze missen vaak de unieke realiteiten van de langdurige zorg, zoals de noodzaak om samen te werken met maatschappelijke diensten, de specifieke uitdagingen bij de zorg voor mensen met dementie, of de regelgevende kaders die de woonvormen beheersen. Een hulpmiddel uit een ziekenhuis gebruiken om een instelling voor langdurige zorg te meten, is als het proberen te meten van de diepte van een rivier met een liniaal die bedoeld is voor een zwembad; het geeft je misschien een getal, maar het vertelt je niet het hele verhaal. Deze kloof leidde ertoe dat een team van onderzoekers in Portugal een eenvoudige maar vitale vraag stelde: hoe meten we de werkomgeving voor verpleegkundigen in de langdurige zorg op een manier die er ook echt bij past?

De onderzoekers, onder leiding van Vera Braga en haar collega's, besloten een nieuw meetinstrument te ontwikkelen dat specifiek hiervoor bedoeld is. Ze noemden het de Nursing Practice Environment Scale for Long-Term Care. Hun doel was niet om simpelweg een bestaande test te kopiëren, maar om iets vanaf de grond op te bouwen dat de specifieke omstandigheden van de langdurige zorg in Portugal weerspiegelde. Ze begonnen met het bekijken van het grotere plaatje van wat verpleegkundig werk goed laat verlopen, waarbij ze putten uit gevestigde ideeën over verpleegkundig leiderschap en de specifieke behoeften van geïntegreerde zorgsystemen. Ze identificeerden vier hoofdområden die ertoe doen in deze setting: de systemen die zorg mogelijk maken, de feitelijke levering van diensten, de prestaties van het team en de specifieke gezondheids- en sociale behoeften van de bewoners.

Om het instrument te bou�luiden, schreef het team eerst 56 verschillende stellingen op waarmee een verpleegkundige het eens of oneens zou kunnen zijn met betrekking tot hun werkplek. Deze stellingen besloegen alles van de vraag of het leiderschap hen ondersteunt tot de vraag of de financiering ruimte biedt voor kwalitatieve zorg. Vervolgens nodigden ze een panel van 13 experts uit — ervaren verpleegkundigen, managers en docenten met diepgaande ervaring in de langdurige zorg — om deze stellingen te beoordelen. De experts kregen twee eenvoudige vragen: Is deze stelling relevant voor de verpleegkundige omgeving in de langdurige zorg? En is de stelling duidelijk genoeg om te begrijpen?

De experts werkten onafhankelijk van elkaar en beoordeelden elke stelling. De resultaten waren veelzeggend. Van de oorspronkelijke 56 stellingen werden er 13 verwijderd omdat de experts vonden dat ze ofwel niet relevant genoeg waren of te verwarrend waren. Sommige van de verwijderde stellingen gingen over complexe onderwerpen zoals institutionele samenwerkingsverbanden of specifieke regelgevende nuances die de experts niet duidelijk of toepasbaar genoeg vonden voor een algemene enquête. Na deze eerste ronde van bewerking bleven er 43 stellingen over waar de experts het zowel over de belangrijkheid als de duidelijkheid eens waren. De overeenstemming tussen de experts was zeer hoog, wat erop wees dat deze vragen de essentie van de verpleegkundige omgeving in deze settings werkelijk goed vastlegden.

Maar een enquête is slechts zo goed als de mensen die hem invullen. De onderzoekers wisten dat zelfs als de experts de vragen goedkeurden, de verpleegkundigen aan het front ze misschien verwarrend of moeilijk te beantwoorden zouden vinden. Daarom gingen ze over naar de volgende stap: een pre-test. Ze nodigden 45 verpleegkundigen uit die werkzaam waren in instellingen voor langdurige zorg in heel Portugal uit om de enquête met 43 items uit te proberen. Drieëndertig verpleegkundigen stemden in om deel te nemen, een zeer hoog responspercentage. Zij vulden de vragenlijst elektronisch in en kregen de kans om hun gedachten te delen over de instructies of de formulering van de vragen.

De feedback van deze verpleegkundigen was cruciaal. Het hielp de onderzoekers te zien hoe de vragen in de praktijk landden. Eén specifieke vraag over de vraag of de vergelijking tussen parttime en fulltime contracten de kwaliteit van de zorg beïnvloedde, vertoonde een vreemd patroon in de gegevens. De manier waarop de vraag geformuleerd was, leek de verpleegkundigen te verwarren, wat leidde tot antwoorden die niet overeenkwamen met de rest van de enquête. De onderzoekers besloten deze vraag te behouden, maar de manier waarop deze gescoord werd om te draaien — een veelgebruikte techniek om mensen te vangen die wellicht zonder na te denken antwoorden — maar ze merkten op dat dit specifieke item later meer testen nodig zou hebben. Een andere vraag over regelgevende meldingen werd geheel verwijderd omdat de verpleegkundigen hier blijkbaar weinig kennis van hadden, wat suggereerde dat het te ver van hun dagelijkse realiteit afstond.

Na deze laatste aanpassingen kwam het team tot een kandidaatversie van de schaal met 42 items. Dit nieuwe instrument is onderverdeeld in vier secties, die elk zich richten op een ander aspect van de verpleegkundige omgeving. De onderzoekers testten hoe goed de vragen binnen elke sectie samenhingen en ontdekten dat de interne consistentie sterk was. Dit betekent dat verpleegkundigen die het met één stelling in een sectie eens waren, de neiging hadden om ook met de andere stellingen in diezelfde sectie eens te zijn, wat suggereert dat de vragen een samenhangend concept meten. Het algehele instrument vertoonde een zeer hoog niveau van consistentie, wat erop wijst dat het een stabiel instrument is.

De onderzoekers zijn echter voorzichtig in de definitie van wat deze studie wel en niet heeft bereikt. Ze hebben een instrument gecreëerd dat door experts als relevant en duidelijk wordt beschouwd, en dat door verpleegkundigen als begrijpelijk werd ervaren. Ze hebben een kandidaatversie die klaar is voor de volgende fase. Maar ze benadrukken expliciet dat dit nog geen volledig gevalideerd, definitief product is. De studie heeft niet getest of de vier secties die zij hebben ontworpen de enige manier zijn waarop de gegevens samenhangen, noch heeft zij getest of het instrument op dezelfde manier werkt in verschillende regio's of over de tijd heen. De hoge scores voor consistentie die zij vonden zijn veelbelovend, maar ze zijn geen garantie dat het instrument precies meet wat zij denken dat het meet in elke situatie.

De weg vooruit is duidelijk. Voordat deze schaal gebruikt kan worden om verschillende zorginstellingen met elkaar te vergelijken, om nationale standaarden vast te stellen, of om belangrijke beslissingen te nemen over financiering en management, moet deze worden getest op een veel grotere groep verpleegkundigen op veel verschillende locaties. Er moet worden bewezen dat de vier secties die zij hebben geïdentificeerd de juiste zijn en dat het instrument betrouwbaar blijft wanneer het door duizenden mensen wordt gebruikt. De onderzoekers zijn ook van plan om meer gedetailleerde interviews met verpleegkundigen te houden om ervoor te zorgen dat elke vraag precies zo wordt begrepen als bedoeld, vooral de lastige vraag over dienstverbanden.

Dit werk vormt een belangrijke stap naar het begrijpen van de unieke wereld van de verpleegkundige zorg in de langdurige zorg. Door af te stappen van instrumenten die voor ziekenhuizen zijn ontworpen en door iets te bouwen dat specifiek is voor de realiteit van de langdurige zorg, hebben de onderzoekers een fundament gelegd voor betere meting. Ze hebben aangetoond dat de omgeving waarin verpleegkundigen in de langdurige zorg werken, verschillend, complex en waardig is aan een eigen specifieke aandacht. Het instrument dat zij hebben ontwikkeld is een kandidaat, een concept dat de eerste strenge controles van experts en werkvloerpersoneel heeft doorstaan. Het is een belofte van wat een krachtige manier zou kunnen zijn om de zorg te verbeteren, maar het is nog niet het definitieve antwoord. Het werk van validatie zet voort, om ervoor te zorgen dat wanneer deze schaal uiteindelijk wordt gebruikt, deze het ware verhaal vertelt van de verpleegkundige zorg in de langdurige zorg.