Development and content validation of the Nursing Practice Environment Scale for Long-Term Care: a methodological study in Portugal

ある病院を想像してみてください。そこでの焦点は、骨折、突然の感染症、心臓発作といった、単一かつ緊急の危機にあります。その仕事は強烈でペースが速く、患者の状態が安定した時に終了します。次に、全く異なる環境を想像してみてください。そこは、人々が何年も暮らし、しばしば複数の慢性疾患を抱えながら、日常生活や徐々に変化する医療のサポートを必要とする長期療養施設です。ここでの仕事の本質は、突然の破損を「直す」ことではなく、生命を「維持する」ことであり、複雑なニーズを管理し、長く続く関係を築くことです。看護師にとって、自分たちが働く環境――すなわち、ルール、リソース、リーダーシップ、そして受ける支援――は、質の高いケアを提供できるかどうかを左右します。もし環境が壊れていれば、ケアは損なわれ、看護師は燃え尽き、ケアを受ける人々は脆弱な状態に置かれることになります。

何十年もの間、研究者たちは、病院向けに設計されたツールを用いて、この「看護実践環境」を測定しようと試みてきました。それらのツールは、人員配置やリーダーシップ、リソースに関する質問を行いますが、それらは急性期ケアの世界のために作られたものです。それらは、社会福祉サービスとの連携の必要性や、認知症患者をケアすることの特有の課題、あるいは居住型施設を規定する規制枠組みといった、長期療養における独自の現実を見落としがちです。病院用のツールで長期療養施設を測定することは、スイミングプールの深さを測るための定規で川の深さを測ろうとするようなものです。数値は出るかもしれませんが、物語の全容を伝えることはできません。このギャップを受け、ポルトガルの研究チームは、シンプルかつ極めて重要な問いを投げかけました。「長期療養における看護師の労働環境を、実際に適した方法で測定するにはどうすればよいのか？」と。

ヴェラ・ブラガ氏率いる研究チームは、この目的のために特化した新しい測定ツールを構築することに乗り出しました。彼らはそれを「長期療養用看護実践環境尺度（Nursing Practice Environment Scale for Long-Term Care）」と名付けました。彼らの目標は、既存のテストを単にコピーすることではなく、ポルトガルの長期療養における特定の状況を反映したもの、つまりゼロから作り上げることでした。彼らはまず、看護の仕事がうまく機能する要因とは何かという大きな視点から着手し、確立された看護リーダーシップの概念や、統合ケアシステム特有のニーズを取り入れました。そして、この環境において重要となる4つの主要領域を特定しました。それは、ケアを可能にするシステム、実際のサービスの提供、チームのパフォーマンス、そして入居者の特定の健康および社会的ニーズです。

ツールの構築にあたり、チームはまず、看護師が自身の職場に関して同意または不同意を示すであろう56の異なる記述を作成しました。これらの記述は、リーダーシップが自分たちを支援しているか、あるいは資金が質の高いケアを可能にしているかなど、あらゆる事項を網羅していました。次に、彼らは13名の専門家パネル――長期療養における深い経験を持つ熟練した看護師、管理者、教育者――を招き、これらの記述を検討してもらいました。専門家には、2つのシンプルな質問が投げかけられました。「この記述は長期療養における看護環境に関連しているか？」そして「理解できるほど明確か？」です。

専門家は独立して評価を行いました。その結果は示唆に富むものでした。元の56の記述のうち、13の記述が、専門家によって関連性が不十分であるか、あるいは分かりにくいと判断されたため削除されました。削除された記述の中には、制度的なパートナーシップや特定の規制上の細部といった複雑なトピックが含まれており、専門家たちはそれらが一般的な調査として明確でも適用可能でもないと感じました。この第一段階の編集を経て、チームには、専門家が重要かつ明確であると合意した43の記述が残りました。専門家の合意率は非常に高く、これらの質問がこれらの環境における看護の本質を真に捉えていることを示唆していました。

しかし、調査の質は回答する人々次第です。研究者たちは、たとえ専門家が質問を気に入ったとしても、現場の看護師にとっては混乱を招いたり、答えにくかったりする可能性があることを知っていました。そこで、彼らは次のステップであるプレテストへと進みました。彼らはポルトガル全土の長期療養施設で働く45名の看護師に対し、この43項目の調査への試行を依頼しました。39名の看護師が参加に同意し、これは非常に高い回答率でした。彼らは電子形式でアンケートに回答し、指示や質問の表現について意見を共有しました。

これらの看護師からのフィードバックは極めて重要でした。それは、質問が現実の世界でどのように受け止められているかを研究者に示す助けとなりました。例えば、パートタイム契約とフルタイム契約がケアの質に影響を与えるかどうかという特定の質問において、奇妙なデータパターンが見られました。質問の言い回しが看護師を混乱させているようで、回答が調査の他の部分と一致していませんでした。研究者たちは、この質問を保持しつつ、回答を逆転させてスコア化する手法（回答者が考えずに答えていないかを確認するための一般的なテク微）を採用しましたが、この項目については今後さらなる検証が必要であると注記しました。また、規制当局への通知に関する別の質問は、看護師たちの知識が乏しいことが示唆されたため、日常業務から乖離しすぎているとして完全に削除されました。

これらの最終調整を経て、チームは42項目の候補版となるスケールに到達しました。この新しいツールは、異なる側面（アスペクト）に焦点を当てた4つのセクションで構成されています。研究者たちは各セクション内の質問がどのように結びついているかをテストし、内部一貫性が強いことを確認しました。これは、あるセクションの記述に同意した看護師は、同じセクション内の他の記述にも同意する傾向があることを意味しており、質問が統一された概念を測定していることを示しています。ツール全体としても非常に高いレベルの一貫性を示しており、これが安定した計器であることを示しています。

しかし、研究者たちは、この研究が何を達成し、何を達成していないのかを慎重に定義しています。彼らは、専門家が関連性と明確さを認め、看護師が理解可能であると判断したツールを作成しました。そして、次の段階に進む準備ができている「候補版」を手に入れました。しかし、彼らはこれがまだ完全な検証を経た最終製品ではないことを明示しています。この研究は、設計された4つのセクションがデータの適合における唯一の方法であるかどうかをテストしたわけではなく、また、ツールが異なる地域や時間の経過とともに同様に機能するかどうかについてもテストしていません。得られた高い一貫性のスコアは有望ではありますが、ツールがあらゆる状況において、彼らが意図した通りのものを正確に測定しているという保証ではありません。

進むべき道は明確です。このスケールが、異なるケアホームを比較したり、国家基準を設定したり、資金や管理に関する重大な決定を下したりするために使用される前に、多くの場所におけるより大規模な看護師グループに対してテストされる必要があります。4つのセクションが正しいものであること、そして何千人もの人々が使用してもツールが信頼性を維持できることを証明しなければなりません。また、研究者たちは、特に雇用契約に関するトリッキーな質問を含め、すべての質問が意図通りに理解されていることを確実にするために、看護師へのより詳細なインタビューを行うことも計画しています。

この取り組みは、長期療養における看護という独自の領域を理解するための、重要な一歩を象徴しています。病院向けに設計されたツールから離れ、長期療養の現実に即したものを作り上げることで、研究者たちはより良い測定のための基盤を提供しました。彼らは、長期療養における看護師の働く環境が、独特であり、複雑であり、それ自体に特別な注意を払う価値があることを示しました。彼らが開発したツールは「候補」であり、専門家と現場の労働者による厳格な最初のチェックを通過した「ドラフト」です。それは、ケアを改善するための強力な手段となり得る可能性を約束するものですが、まだ最終的な答えではありません。このスケールが最終的に使用されるとき、それが長期療養における看護の真実の物語を語れるよう、検証作業は続いていきます。