Development and content validation of the Nursing Practice Environment Scale for Long-Term Care: a methodological study in Portugal

Imagine um hospital onde o foco é uma crise única e urgente: um osso quebrado, uma infeção súbita, um ataque cardíaco. O trabalho é intenso, acelerado e termina quando o paciente é estabilizado. Agora, imagine um cenário diferente: uma residência de cuidados continuados onde as pessoas vivem durante anos, muitas vezes com múltiplas condições crónicas, necessitando de ajuda para as atividades da vida diária e de cuidados médicos que evoluem lentamente ao longo do tempo. A natureza do trabalho aqui não é sobre reparar uma rutura súbita, mas sim sobre sustentar uma vida, gerir necessidades complexas e construir relacionamentos que perduram. Para os enfermeiros, o ambiente em que trabalham — as regras, os recursos, a liderança e o apoio que recebem — determina se conseguem prestar bons cuidados. Se o ambiente estiver partido, o cuidado sofre, os enfermeiros esgotam-se e as pessoas de quem cuidam ficam vulneráveis.

Durante décadas, investigadores tentaram medir este "ambiente de prática de enfermagem" utilizando ferramentas desenhadas para hospitais. Estas ferramentas fazem perguntas sobre pessoal, liderança e recursos, mas foram criadas para o mundo dos cuidados agudos. Elas muitas vezes ignoram as realidades únicas dos cuidados de longa duração, como a necessidade de coordenar com serviços sociais, os desafios específicos do cuidado de pessoas com demência ou os quadros regulatórios que governam as residências. Usar uma ferramenta hospitalar para medir uma residência de cuidados continuados é como tentar medir a profundidade de um rio com uma régua feita para uma piscina; pode dar-lhe um número, mas não lhe contará a história toda. Esta lacuna levou uma equipa de investigadores em Portugal a fazer uma pergunta simples, mas vital: como medimos o ambiente de trabalho para enfermeiros em cuidados de longa duração de uma forma que realmente se ajuste?

Os investigadores, liderados por Vera Braga e os seus colegas, propuseram-se construir uma nova ferramenta de medição especificamente para este propósito. Chamaram-lhe Escala do Ambiente de Prática de Enfermagem para Cuidados de Longa Duração. O seu objetivo não era simplesmente copiar um teste existente, mas criar algo do zero que refletisse as condições específicas dos cuidados de longa duração em Portugal. Começaram por analisar o panorama geral do que faz a enfermagem funcionar bem, baseando-se em ideias estabelecidas sobre a liderança de enfermagem e nas necessidades específicas dos sistemas de cuidados integrados. Identificaram quatro áreas principais que importam neste contexto: os sistemas que tornam o cuidado possível, a entrega efetiva dos serviços, o desempenho da equipa e as necessidades de saúde e sociais específicas dos residentes.

Para construir a ferramenta, a equipa escreveu primeiro 56 diferentes afirmações com as quais um enfermeiro poderia concordar ou discordar em relação ao seu local de trabalho. Estas afirmações abrangiam tudo, desde se a liderança os apoia até se o financiamento permite cuidados de qualidade. Em seguida, convidaram um painel de 13 especialistas — enfermeiros experientes, gestores e educadores com profunda experiência em cuidados de longa duração — para rever estas afirmações. Os especialistas foram confrontados com duas perguntas simples: Esta afirmação é relevante para o ambiente de enfermagem em cuidados de longa duração? E é suficientemente clara para ser compreendida?

Os especialistas trabalharam de forma independente, classificando cada afirmação. Os resultados foram reveladores. Das 56 afirmações originais, 13 foram removidas porque os especialistas sentiram que eram pouco relevantes ou demasiado confusas. Algumas das afirmações removidas tratavam de tópicos complexos, como parcerias institucionais ou nuances regulatórias específicas, que os especialistas consideraram não serem suficientemente claras ou aplicáveis a um inquérito geral. Após esta primeira ronda de edição, a equipa ficou com 43 afirmações que os especialistas consideraram tanto importantes como claras. O acordo entre os especialistas foi muito elevado, sugerindo que estas questões captavam verdadeiramente a essência do ambiente de enfermagem nestes contextos.

Mas um inquérito é tão bom quanto as pessoas que o respondem. Os investigadores sabiam que, mesmo que os especialistas gostassem das perguntas, os enfermeiros na linha da frente poderiam achá-las confusas ou difíceis de responder. Assim, passaram para a próxima etapa: um pré-teste. Convidaram 45 enfermeiros que trabalham em unidades de cuidados de longa duração em Portugal para testarem o questionário de 43 itens. Trinta e nove enfermeiros aceitaram participar, uma taxa de resposta muito elevada. Preencheram o questionário eletronicamente e foram solicitados a partilhar quaisquer pensamentos que tivessem sobre as instruções ou a redação das perguntas.

O feedback destes enfermeiros foi crucial. Ajudou os investigadores a perceber como as perguntas eram recebidas no mundo real. Uma questão específica sobre se os contratos a tempo parcial versus tempo inteiro afetavam a qualidade dos cuidados mostrou um padrão estranho nos dados. A forma como a questão foi formulada pareceu confundir os enfermeiros, levando a respostas que não correspondiam ao resto do inquérito. Os investigadores decidiram manter esta questão, mas inverter a forma como ela era pontuada, uma técnica comum para detetar pessoas que podem estar a responder sem pensar, mas notaram que este item específico precisaria de mais testes posteriormente. Outra questão sobre notificações regulatórias foi totalmente removida porque os enfermeiros pareciam ter pouco conhecimento sobre o assunto, sugerindo que estava demasiado distante da sua realidade quotidiana.

Após estes ajustes finais, a equipa chegou a uma versão candidata da escala com 42 itens. Esta nova ferramenta está organizada em quatro secções, cada uma focada num aspeto diferente do ambiente de enfermagem. Os investigadores testaram quão bem as perguntas de cada secção se articulavam, verificando que a consistência interna era forte. Isto significa que os enfermeiros que concordavam com uma afirmação numa secção tendiam a concordar com as outras nessa mesma secção, sugerindo que as perguntas estavam a medir um conceito coerente. A ferramenta global mostrou um nível de consistência muito elevado, indicando que era um instrumento estável.

No entanto, os investigadores são cautelosos ao definir o que este estudo alcançou e o que não alcançou. Criaram uma ferramenta que os especialistas consideram relevante e clara, e que os enfermeiros consideraram compreensível. Têm uma versão candidata que está pronta para a próxima fase. Mas afirmam explicitamente que este ainda não é um produto final e totalmente validado. O estudo não testou se as quatro secções que desenharam são as únicas formas pelas quais os dados se agrupam, nem testou se a ferramenta funciona da mesma forma em diferentes regiões ou ao longo do tempo. As pontuações elevadas que encontraram para a consistência são promissoras, mas não são uma garantia de que a ferramenta mede exatamente o que eles pretendem medir em todas as situações.

O caminho a seguir é claro. Antes que esta escala possa ser usada para comparar diferentes lares de cuidados, para estabelecer padrões nacionais ou para tomar decisões de alto impacto sobre financiamento e gestão, precisa de ser testada num grupo muito maior de enfermeiros em muitas localizações diferentes. Precisa de ser provado que as quatro secções que identificaram são as corretas e que a ferramenta permanece fiável quando utilizada por milhares de pessoas. Os investigadores também planeiam realizar entrevistas mais detalhadas com enfermeiros para garantir que cada questão é compreendida exatamente como pretendido, especialmente a questão complexa sobre os contratos de trabalho.

Este trabalho representa um passo significativo para a compreensão do mundo único da enfermagem em cuidados de longa duração. Ao afastarem-se de ferramentas desenhadas para hospitais e construírem algo específico para a realidade da longa duração, os investigadores forneceram uma base para uma melhor medição. Demonstraram que o ambiente em que os enfermeiros trabalham em cuidados de longa duração é distinto, complexo e digno de uma atenção específica. A ferramenta que desenvolveram é uma candidata, um rascunho que passou pelos primeiros rigorosos testes de especialistas e trabalhadores da linha da frente. É a promessa do que poderá ser uma forma poderosa de melhorar os cuidados, mas ainda não é a resposta final. O trabalho de validação continua, garantindo que, quando esta escala for finalmente utilizada, ela contará a verdadeira história da enfermagem em cuidados de longa duração.