Implementation and student outcomes of an implementation strategy for the sustainability of group evidence-based practices in schools

Resumo Técnico: Implementação e Resultados dos Alunos de uma Estratégia de Sustentação para Práticas Baseadas em Evidências de Grupo nas Escolas

Declaração do Problema
Apesar da eficácia clínica e aceitação das práticas baseadas em evidências (EBEs) de saúde mental escolar, as escolas frequentemente lutam para sustentar essas intervenções ao longo do tempo. Uma barreira primária é o treinamento profissional limitado disponível para os implementadores, como os conselheiros escolares. Embora o treinamento inicial seguido de supervisão contínua seja conhecido por manter as habilidades, sustentar a supervisão de intensidade total é frequentemente inviável em ambientes escolares urbanos com poucos recursos. Consequentemente, há uma necessidade de modelos de treinamento eficientes que preservem a fidelidade da implementação e os resultados dos alunos, minimizando a carga sobre os sistemas escolares. Este estudo aborda a lacuna na pesquisa sobre a eficácia e o custo-benefício de estratégias de treinamento específicas projetadas para sustentar EBEs de saúde mental em escolas primárias urbanas.

Metodologia
O estudo empregou um desenho de ensaio clínico randomizado em clusters de tipo híbrido 2 para comparar duas estratégias de implementação: Preparar para a Sustentação (PFS - Prepare for Sustainment) e Sustentação como de Costume (SAU - Sustainment as Usual).

• Participantes: O estudo envolveu 40 implementadores de nível de mestrado (conselheiros escolares e professores de SEL/Aprendizagem Socioemocional), dois treinadores distritais e 435 alunos do K–8 em um grande distrito escolar urbano do Nordeste. Os alunos foram identificados como necessitando de suporte de Nível 2 para problemas de externalização ou internalização.
• Intervenções: Duas EBEs de grupo foram implementadas: o Coping Power Program (CPP) para comportamentos de externalização e o CBT for Anxiety Treatment in Schools (CATS) para ansiedade.
• Fases do Estudo:
  • Fase 1 (Implementação Inicial): Todos os implementadores receberam suporte de intensidade total idêntico (um ano de treinamento direto e consultoria) de consultores de pesquisa externos. As escolas foram randomizadas 1:1 para PFS ou SAU ao final desta fase.
  • Fase 2 (Suporte Reduzido): Implementadores do PFS receberam consultoria de treinadores distritais (que eram, eles próprios, apoiados por consultores externos) a uma taxa de uma consultoria para cada duas sessões de EBE. Implementadores do SAU receberam a supervisão distrital padrão sem o suporte de consultores externos.
  • Fase 3 (Sem Suporte): Ambas as condições receberam supervisão conforme o costume dos treinadores distritais, sem suporte de consultores externos.
• Medidas: Os resultados incluíram fidelidade de conteúdo e processo (usando checklists), penetração de serviço (porcentagem de alunos elegíveis atendidos), sintomas de saúde mental dos alunos (relatos de pais e alunos via BASC-3, BFS-YR, SCARED) e engajamento acadêmico (relatos de professores via EvsD). Dados qualitativos foram coletados por meio de entrevistas com implementadores e administradores.
• Análise: As análises seguiram um framework de intenção de tratar (ITT), enquanto os resultados de implementação foram analisados usando escores de mudança e testes t, e os resultados dos alunos utilizaram modelos mistos para medidas repetidas (MMRM) para estimar tamanhos de efeito (Cohen's d) para interações condição × tempo.

Principais Contribuições
Este estudo contribui para os campos da saúde mental escolar e ciência da implementação ao:

1. Demonstrar que uma estratégia de sustentação envolvendo treinamento inicial seguido de consultoria de intensidade reduzida para treinadores distritais (PFS) pode manter alta fidelidade de processo em comparação com a supervisão padrão (SAU).
2. Fornecer evidências de que alunos na condição PFS mostraram maior engajamento com a aprendizagem acadêmica e maiores reduções nos sintomas de saúde mental em comparação com alunos do SAU, particularmente durante a fase de suporte reduzido.
3. Destacar as necessidades específicas dos implementadores, revelando que aqueles sem suporte prévio de treinadores treinados desejavam supervisão sobre a entrega eficaz da EBE, e aqueles que experimentavam suporte reduzido solicitavam orientação mais frequente.
4. Sugerir que fornecer aproximadamente metade da intensidade do treinamento original aos treinadores distritais é suficiente para manter as habilidades clínicas dos implementadores durante a sustentação.

Resultos

• Fidelidade de Implementação: Implementadores do PFS demonstraram fidelidade de processo superior ao SAU. Na Fase 2, implementadores do PFS mostraram escores significativamente mais altos em "Engajamento Ativo" com os alunos. Na Fase 3, apesar da ausência de suporte externo, implementadores do PFS entregaram o tratamento com escores de "Ensino Organizado" significativamente mais altos (entrega mais calorosa, clara e organizada). A fidelidade de conteúdo e as taxas de penetração de serviço não diferiram significativamente entre as condições em nenhuma das fases.
• Resultados dos Alunos:
  • Engajamento Acadêmico: Na Fase 2, alunos do PFS mostraram melhorias de tamanho de efeito médio no engajamento comportamental e emocional com a aprendizagem em comparação ao SAU. Na Fase 3, alunos do PFS mostraram uma melhoria de grande tamanho de efeito no engajamento emocional e uma redução de tamanho de efeito médio na desafeição comportamental.
  • Sintomas de Saúde Mental: Alunos recebendo CPP na condição PFS durante a Fase 2 demonstraram uma redução de grande tamanho de efeito nos comportamentos de externalização autorrelatados em comparação ao SAU. Alunos recebendo CATS na Fase 2 mostraram uma redução de tamanho de efeito médio nos sintomas de internalização. Esses efeitos foram menores ou não significativos na Fase 3.
• Achados Qualitativos: Os implementadores valorizaram a consultoria externa recebida na Fase 1. Aqueles na Fase 2 expressaram o desejo de uma supervisão mais frequente e feedback específico sobre a dinâmica de grupo. Administradores observaram que a colaboração contínua com os treinadores distritais teria potencializado sua capacidade de apoiar os implementadores.

Significância e Alegações
O artigo conclui que uma estratégia de sustentação consistindo em um treinamento abrangente inicial para implementadores seguido de consultoria ocasional para treinadores do distrito escolar é eficaz. Especificamente, essa abordagem alcança alta fidelidade de processo e produz efeitos de médios a grandes no engajamento dos alunos com atividades de aprendizagem e nos resultados de saúde mental em comparação com uma estratégia de "Sustentação como de Costume".

Os autores alegam modestamente que seus achados sugerem que escolas com poucos recursos podem sustentar de forma viável as práticas baseadas em evidências quando os implementadores recebem um treinamento inicial forte seguido de supervisão conforme o costume, desde que os próprios treinadores distritais recebam um nível de suporte externo reduzido, mas direcionado. O estudo indica que, embora a consultoria reduzida não tenha aumentado o volume de serviços prestados (penetração) ou o conteúdo específico coberto, ela aumentou significativamente a qualidade da entrega (fidelidade de processo) e o subsequente engajamento dos alunos e a redução de sintomas.