Do patients labelled as ‘failure to cope at home’ have acute medical needs? A multicentre retrospective study in two French emergency departments

Dans de nombreux pays, dont la France, il existe un objectif national fort : aider les personnes âgées et les personnes dépendantes à rester à leur domicile plutôt que de s'installer dans des établissements de soins. Cette approche repose sur un mélange d'aides financières, de soutien familial et d'adaptations du logement. Cependant, à mesure que la population vieillit et que les maladies chroniques deviennent plus fréquentes, les services d'urgence sont de plus en plus encombrés. Souvent, la raison principale pour laquelle une personne âgée arrive aux urgences n'est pas une crise médicale soudaine et clairement définie comme une crise cardiaque ou une fracture, mais une situation plus complexe où elle ne peut plus gérer sa vie quotidienne à domicile. Dans les hôpitaux français, cette situation est fréquemment étiquetée « rupture de prise en charge à domicile ». Le terme n'est pas un diagnostic médical spécifique, mais une description large utilisée par les infirmiers et les médecins lorsqu'un patient voit son environnement domestique ou son système de soutien s'effondrer. Le problème est que ce label est vague. Il peut être utilisé pour décrire un problème purement social, tel qu'un manque de nourriture ou un chauffage en panne, mais il peut aussi être utilisé lorsqu'un patient souffre réellement d'une infection grave et non traitée ou d'un événement neurologique. Parce que le terme est si large, il existe un risque que les équipes médicales négligent un problème de santé caché et urgent, en supposant que le problème soit simplement que le patient a besoin de plus d'aide sociale.

Pour comprendre ce qui se passe réellement derrière cette étiquette, des chercheurs de deux grands centres hospitaliers universitaires français, l'un à Orléans et l'autre à Tours, ont mené une analyse détaillée rétrospective des dossiers de patients de 2022. Ils se sont concentrés sur chaque patient adulte arrivé au service d'urgence avec le label « rupture de prise en charge à domicile » associé à son dossier. L'équipe voulait voir si ces patients étaient principalement là pour des raisons sociales, ou s'ils avaient réellement des besoins médicaux aigus nécessitant un traitement immédiat. Ils ont recueilli des informations sur l'âge des patients, leurs situations de vie, leurs antécédents médicaux et ce qui s'est passé après leur arrivée à l'hôpital. Ils ont examiné si les patients avaient été admis, la durée de leur séjour et quels avaient été leurs résultats de santé au cours des mois suivants. L'étude comprenait 614 patients uniques, représentant 667 passages distincts aux urgences, offrant ainsi un portrait clair des personnes tombant dans cette catégorie.

Les résultats ont révélé une population bien plus complexe sur le plan médical que ne le suggère l'étiquette. Le patient moyen avait 80,9 ans, et plus de la moitié étaient des femmes. La plupart vivaient dans leur propre logement, mais un nombre important vivait seul, et beaucoup dépendaient d'une aide à domicile ou de l'usage de cannes ou déambulateurs. Leurs antécédents médicaux étaient dominés par des troubles neurocognitifs, des maladies psychiatriques et des antécédents d'AVC. Lorsque les chercheurs ont examiné les raisons des visites aux urgences, ils ont constaté que les conditions médicales aiguës étaient la règle, et non l'exception. En fait, seule une infime fraction de ces visites, soit 6,4 %, concernait un patient ne présentant aucun autre problème médical en dehors de la difficulté de rester à domicile. Pour la grande majorité, l'étiquette « rupture de prise en charge à domicile » cachait une véritable crise médicale. Les problèmes sous-jacents courants incluaient des infections, des chutes, de la confusion et des problèmes neurologiques. L'étiquette était souvent appliquée par les infirmiers lors du triage ou par les médecins lors de la sortie, mais elle ne constituait que rarement la seule et unique raison de la visite.

Le parcours de ces patients à travers le système hospitalier était également révélateur. Environ 71 % des visites aux urgences ont entraîné une hospitalisation, un taux bien plus élevé que la moyenne nationale pour l'ensemble des patients des urgences. Une fois admis, la durée moyenne de séjour était de 16,7 jours, ce qui indique que ces patients nécessitaient un temps et des ressources importants pour se stabiliser et planifier leurs soins futurs. Les issues étaient graves : 8,8 % des patients sont décédés pendant l'hospitalisation ou au moment de la sortie. Le taux de mortalité restait élevé même après leur départ, avec 10,9 % de patients décédés dans les 30 jours et 18,6 % dans les 90 jours suivant leur visite initiale. Lorsque les patients retournaient à domicile, c'était souvent avec de nouveaux arrangements de soins, tels qu'une aide à domicile accrue ou des changements dans leur mode de vie, suggérant que la crise initiale avait altéré leur capacité à vivre de manière indépendante.

L'étude a également souligné que la façon dont cette étiquette est utilisée peut varier considérablement d'un hôpital à l'autre. Dans les deux villes étudiées, la fréquence de l'étiquette et les types de patients auxquels elle était appliquée présentaient certaines différences. Dans un hôpital, l'étiquette était plus souvent utilisée par les infirmiers, tandis que dans l'autre, les médecins l'utilisaient plus fréquemment. Cette incohérence suggère que, sans une définition claire et standardisée, le terme peut signifier des choses différentes pour différentes équipes médicales. Les chercheurs ont constaté que l'étiquette était parfois appliquée à des patients clairement fragiles et médicalement complexes, mais que les critères d'utilisation n'étaient pas uniformes. Cette variation rend difficile la création d'un plan unique et efficace pour aider ces patients, car le système ne s'accorde pas toujours sur qui nécessite l'attention la plus urgente.

En fin de compte, l'étude conclut que l'étiquette « rupture de prise en charge à domicile » ne doit pas être interprétée comme le signe qu'un patient est présent uniquement pour des raisons sociales. Au contraire, elle identifie un groupe vulnérable de personnes âgées qui font presque toujours face à un mélange de problèmes médicaux aigus et de défis sociaux. Les chercheurs suggèrent que traiter cette étiquette comme une admission purement sociale est une erreur qui pourrait conduire à des diagnostics manqués et à de mauvais résultats. Ils proposent qu'une meilleure approche consisterait à examiner ces patients sous un angle syndromique, qui évaluerait immédiatement leur santé médicale, leurs capacités fonctionnelles et leur soutien social, le tout simultanément. En reconnaissant que l'incapacité à rester à domicile est souvent le symptôme d'un problème médical plus profond, les équipes d'urgence peuvent fournir des soins plus complets. Cette approche permettrait non seulement d'améliorer les résultats de santé pour ces patients, mais aussi de gérer la pression sur les services d'urgence en veillant à ce que les bonnes ressources soient utilisées pour les bonnes raisons.