Do patients labelled as ‘failure to cope at home’ have acute medical needs? A multicentre retrospective study in two French emergency departments

フランスを含む多くの国々では、高齢者や要介護者が介護施設に移るのではなく、自宅での生活を継続できるよう支援するという強い国家目標があります。このアプローチは、経済的援助、家族によるサポート、そして住環境の改修を組み合わせたものに基づいています。しかし、人口の高齢化が進み、慢性的な健康状態が一般的になるにつれ、救急部門の混雑が深刻化しています。多くの場合、高齢者が救急外来を受診する主な理由は、心臓発作や骨折のような突発的で明確に定義された医学的危機ではなく、自宅での日常生活の管理ができなくなったという、より複雑な状況です。フランスの病院では、この状況はしばしば「在宅生活の破綻（failure to cope at home）」とラベル付けされます。この用語は特定の医学的診断名ではなく、患者の家庭環境やサポート体制が崩壊した際に、看護師や医師が使用する広範な記述です。問題は、このラベルが曖昧であることです。これは、食料の不足や暖房器具の故障といった純粋に社会的な問題を指すこともあれば、実際に深刻で未治療の感染症や神経学的事象に苦しんでいる患者に対して使われることもあります。この用語があまりに広範であるため、医療チームが、患者には単にさらなる社会的支援が必要なだけだと想定してしまい、隠れた緊急の健康問題を完全に見過ごしてしまうリスクがあります。

このラベルの背後で実際に何が起きているのかを理解するために、フランスのオルレアンとトゥールの2つの主要な大学病院の研究者たちは、2022年の患者記録の詳細な振り返り調査を行いました。彼らは、「在宅生活の破綻」というラベルが付された状態で救急部門に到着したすべての成人患者に焦点を当てました。研究チームは、これらの患者が主に社会的な理由で来院しているのか、それとも実際には即時の治療を必要とする急性的な医学的ニーズを持っているのかを調べたいと考えました。彼らは、患者の年齢、居住状況、既往歴、および到着後に何が起きたかについての情報を収集しました。また、患者が入院したか、入院期間はどのくらいであったか、そしてその後の数ヶ月間の健康状態がどうなったかについても調査しました。研究には、614人のユニークな患者（計667件の救急受診に相当）が含まれており、このカテゴリーに該当する人々の明確な姿を提示しています。

結果は、このラベルが示唆するものよりも、はるかに医学的に複雑な集団であることを明らかにしました。平均年齢は80.9歳で、半数以上が女性でした。多くは持ち家で生活していましたが、かなりの数が一人暮らしであり、多くの人が訪問介護や歩行補助具に頼っていました。彼らの既往歴は、神経認知障害、精神疾患、および脳卒中の既往歴が支配的でした。研究チームが救急受診の理由を調査したところ、急性疾患が例外ではなく、むしろ常態であったことがわかりました。実際、在宅生活の困難以外に医学的問題を全く持たない患者による受診は、わずか6.4パーセントという極めて低い割合でした。大多数の場合、「在宅生活の破綻」というラベルは、現実の医学的危機の裏に隠れていました。共通する潜在的な問題には、感染症、転倒、意識混濁、および神経学的問題が含まれていました。このラベルは、トリアージデスクの看護師や退院時の医師によって適用されることが多かったのですが、それが単独で受診の唯一の理由となることはほとんどありませんでした。

これらの患者が辿った病院システム内の経路も、示唆に富むものでした。救急受診の約71パーセントが入院に至っており、これは全救急患者の全国平均よりもはるかに高い割合です。一度入院すると、平均入院日数は16.7日であり、これはこれらの患者が状態を安定させ、将来のケアを計画するために多大な時間とリソースを必要としたことを示しています。経過は深刻でした。8.8パーセントの患者が、入院中または退院時に死亡しました。死亡率は退院後も高く、初期受診から30日以内に10.9パーセント、90日以内に18.6パーセントの患者が亡くなりました。患者が自宅に戻った場合、それは多くの場合、訪問介護の増加や住環境の変化といった新しいケア体制を伴っており、最初の危機によって自立生活能力が変化したことを示唆していました。

本研究はまた、このラベルの使用方法が病院によって大きく異なる可能性があることも浮き彫りにしました。調査対象となった2つの都市では、ラベルの使用頻度や適用される患者のタイプにいくつかの違いが見られました。一方の病院では看護師によってラベルがより頻繁に使用され、もう一方の病院では医師によってより頻繁に使用されていました。この不一致は、明確で標準化された定義がなければ、この用語が医療チームによって異なる意味を持ち得ることを示唆しています。研究者たちは、明らかに虚弱で医学的に複雑な患者に対してラベルが適用されることもある一方で、その使用基準は一律ではないことを見出しました。このばらつきは、システムが誰に最も緊急の注意を払うべきかについて合意できていないため、単一の効果的な支援計画を作成することを困難にしています。

最終的に、本研究は、「在宅生活の破綻」というラベルは、患者が社会的な理由のみで来院しているというサインとして解釈されるべきではないと結論付けています。むしろ、このラベルは、急性的な医学的問題と社会的な課題の両方にほぼ常に直面している高齢者の脆弱なグループを特定するものです。研究者たちは、このラベルを純粋に社会的な入院として扱うことは、誤診や不良なアウトカムにつながる間違いであると提言しています。彼らは、より良いアプローチとして、医学的な健康状態、機能的能力、および社会的支援を一度に即座に評価する「症候群的視点（syndromic lens）」を通じてこれらの患者を見ることを提案しています。在宅生活の維持が困難であることは、しばに深い医学的問題の症状であることを認識することで、救急チームはより包括的なケアを提供できるようになります。このアプローチは、これらの患者の健康状態を改善するだけでなく、適切なリソースを適切な理由のために使用することを保証することで、救急部門への負荷を管理することにも役立つでしょう。