Mobilizing private dental capacity toward equitable access: a national survey of supply-side conditions for public–private partnership in Thailand
Une enquête nationale auprès des cliniques dentaires privées thaïlandaises révèle que, bien qu'il existe un réservoir latent important de prestataires disposant d'une capacité excédentaire et potentiellement disposés à rejoindre des partenariats public-privé pour les soins de base, leur participation réelle est fortement contrainte par des calendriers de cliniques complets, des charges administratives et une proposition de grille tarifaire qui se situe souvent en dessous des taux du marché.
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Dans de nombreux pays, disposer d'un système de santé national qui couvre tout le monde est une réalisation majeure, mais cela ne signifie pas toujours que chacun peut réellement obtenir les soins dont il a besoin. C'est particulièrement vrai pour les dents. Bien qu'un gouvernement puisse promettre des examens dentaires gratuits, les personnes qui en ont le plus besoin ne parviennent souvent pas à trouver un dentiste prêt à accepter ces patients. Cela se produit parce que la majorité des dentistes travaillent dans des cliniques privées, où ils fixent leurs propres prix et choisissent leurs propres patients. Pour combler cette lacune, les responsables de la santé tentent souvent de créer des partenariats entre le système public et les cliniques privées. L'idée est simple : le gouvernement paie les dentistes privés pour traiter les patients bénéficiant d'une assurance publique. Cependant, pour que cela fonctionne, les dentistes privés doivent être disposés à s'inscrire, et ils doivent disposer de suffisamment de temps libre dans leur emploi du temps pour voir de nouvelles personnes. Si une clinique est déjà pleine, ou si la rémunération proposée est trop faible pour couvrir le coût du travail, le partenariat échouera.
Des chercheurs en Thaïlande ont décidé de découvrir précisément ce qu'il faudrait pour faire fonctionner un tel partenariat à l'échelle nationale. Ils voulaient savoir si les dentistes privés étaient prêts à s'engager, ce qui les empêchait de s'engager, et quel prix ils accepteraient pour des procédures courantes comme les obturations ou les extractions. Pour obtenir la réponse, l'équipe ne s'est pas contentée de deviner ou de consulter les registres gouvernementaux ; elle a décroché le téléphone et a parlé directement à des centaines de cliniques dentaires privées à travers le pays. Entre fin 2019 et début 2020, avant que la pandémie mondiale ne change la pratique de la médecine, ils ont interrogé les propriétaires de 196 cliniques privées. Ils ont posé des questions simples mais cruciales : Avez-vous de la place pour plus de patients ? Seriez-vous intéressés par le traitement de personnes bénéficiant de l'assurance publique ? Quel montant factureriez-vous pour un travail spécifique, et quel montant accepteriez-vous comme paiement équitable ?
Les résultats ont révélé un tableau clair du paysage dentaire en Thaïlande. Les chercheurs ont découvert qu'il existe effectivement un large groupe de dentistes privés prêts à aider, mais leur volonté est étroitement liée à un facteur spécifique : leur niveau d'activité actuel. Le prédicteur le plus important de la volonté d'un dentiste à rejoindre le programme était simplement sa capacité disponible. Les cliniques qui étaient déjà à pleine capacité n'étaient presque jamais intéressées par l'accueil de nouveaux patients publics. En fait, une clinique qui était pleine avait une probabilité d'intérêt pour le programme inférieure de quatre-vingt-huit pour cent par rapport à une clinique qui acceptait encore de nouveaux patients. Cette conclusion suggère que le principal obstacle n'est pas un manque de désir d'aider, mais un manque d'espace physique et de temps dans la clinique.
L'étude a également examiné si l'expérience passée d'un dentiste au sein du gouvernement le rendrait plus enclin à rejoindre le programme. Beaucoup supposaient que les dentistes ayant travaillé dans le secteur public auparavant seraient plus à l'aise avec les règles et la paperasse liées à un contrat gouvernemental. Les données ont montré que cela n'était pas le cas. Que le dentiste ait travaillé pour le gouvernement par le passé ou qu'il y travaille actuellement ne changeait rien à sa décision. Au lieu de cela, la décision reposait sur des préoccupations pratiques et des valeurs personnelles. Les dentistes intéressés par l'adhésion étaient souvent motivés par le désir de servir leur communauté. Ceux qui hésitaient étaient principalement préoccupés par la quantité de paperasse et les tracas administratifs impliqués. Ceux qui n'étaient pas du tout intéressés s'inquiétaient souvent de la manière dont le traitement des patients publics pourrait affecter leur réputation ou l'image de leur clinique.
En ce qui concerne l'argent, l'écart entre ce que les dentistes facturent actuellement et ce que le gouvernement propose de payer est significatif. Pour la plupart des treize services dentaires courants sur lesquels les chercheurs ont interrogés, le prix actuel pratiqué par un dentiste était supérieur au prix qu'il a déclaré accepter pour un contrat gouvernemental. Les tarifs proposés par le gouvernement étaient souvent bien inférieurs à ce que les dentistes attendaient. Par exemple, pour une simple application de fluorure afin de prévenir les caries, le gouvernement offrait cent bahts, alors que les dentistes affirmaient qu'ils auraient besoin de trois cents bahts pour considérer cela comme acceptable. Ce décalage signifiait que seule une petite fraction des dentistes trouvait l'offre équitable. Cependant, il y avait des exceptions. Pour des services comme une radiographie dentaire ou une extraction chirurgicale d'une dent, le tarif proposé par le gouvernement correspondait exactement à ce que les dentistes jugeaient acceptable, et dans ces cas, les taux d'acceptation étaient beaucoup plus élevés.
Les chercheurs ont également découvert que la volonté de rejoindre le programme n'était pas répartie uniformément à travers le pays. Bien que Bangkok, la capitale, possède le plus grand nombre de cliniques privées, elle présentait le plus faible pourcentage de dentistes prêts à rejoindre le programme. En revanche, les régions du sud et du nord-est possédaient moins de cliniques au total, mais un pourcentage beaucoup plus élevé de ces dentistes étaient impatients de participer. Cela crée une situation difficile pour les planificateurs de la santé. Les zones qui ont le plus besoin de soins dentaires sont souvent celles qui disposent du moins de cliniques privées disponibles pour s'inscrire, tandis que les zones qui sont déjà bien desservies possèdent le plus de cliniques, mais beaucoup d'entre elles sont trop occupées pour prendre de nouveaux patients publics.
Cette étude fournit une feuille de route claire pour établir un partenariat réussi entre les systèmes de santé publique et les dentistes privés. Elle montre que proposer un contrat ne suffit pas. Pour réussir, le système doit recruter des dentistes qui ont réellement du temps libre dans leur emploi du temps, plutôt que de supposer que n'importe quel dentiste fera l'affaire. Elle suggère également que la paperasse doit être simplifiée pour convaincre les dentistes qui hésitent. Enfin, le barème de paiement doit être ajusté afin qu'il reflète le coût réel du travail, en particulier pour les soins préventifs et les traitements pour enfants. Sans ces changements, la promesse de soins dentaires universels restera une simple promesse qui ne peut être tenue parce que l'offre de prestataires volontaires ne correspond pas à la demande. L'étude conclut que, bien qu'il existe un réservoir caché de capacité privée prête à aider, débloquer celle-ci nécessite une stratégie qui comprenne les limites réelles de temps, d'argent et de motivation.
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