Mobilizing private dental capacity toward equitable access: a national survey of supply-side conditions for public–private partnership in Thailand
タイの民間歯科医院を対象とした全国調査によれば、基本的なケアを提供するために官民パートナーシップへの参加を潜在的に希望する余剰能力を持つ提供者の層は相当数存在するものの、実際には、診療スケジュールの過密状態、事務的負担、および市場価格を下回ることが多い提案された診療報酬体系によって、その参加は著しく制約されている。
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多くの国々において、国民全員をカバーする国民保健制度を持つことは大きな成果ですが、それは必ずしも全員が実際に必要なケアを受けられることを意味するわけではありません。これは特に歯の場合に顕著です。政府が無料の歯科検診を約束したとしても、それを最も必要としている人々が、その患者を受け入れようとする歯科医師を見つけられないことがよくあります。これは、大多数の歯科医師が、自ら価格を設定し、自ら患者を選ぶ民間のクリニックで働いているために起こります。この格差を埋めるために、保健当局はしばしば公的システムと民間クリニックの間のパートナーシップを構築しようと試みます。その考え方は単純です。政府が、公的保険を持つ患者を治療する民間の歯科医師に支払うというものです。しかし、これが機能するためには、民間の歯科医師が参加する意思があり、かつ新しい人々を診察するための十分な空き時間がスケジュールにある必要があります。もしクリニックがすでに満員であったり、提示された支払額が作業のコストをカバーするには低すぎたりする場合、このパートナーシップは失敗します。
研究者たちは、タイにおいてこのような種類のパートナーシップを国家規模で成功させるためには、正確には何が必要なのかを明らかにすることに決めました。彼らは、民間の歯科医師が参加する準備ができているのか、何が彼らの参加を妨げているのか、そして虫歯治療や抜歯のような一般的な処置に対して彼らが受け入れる価格はいくらなのかを知りたいと考えました。答えを得るために、チームは単に推測したり政府の記録を見たりしたのではなく、電話を取り上げ、全国の数百の民間歯科クリニックに直接話を聴きました。2019年後半から2020年初頭にかけて、パンデミックが医療のあり方を変えてしまう前の時期に、彼らは196の民間クリニックのオーナーにインタビューを行いました。彼らはシンプルですが極めて重要な質問をしました。「もっと患者を受け入れる余地はありますか？」「公的保険の人々を治療することに興味がありますか？」「特定の作業に対していくら請求しますか、そして、公正な支払いとしていくらであれば受け入れられますか？」
結果は、タイにおける歯科業界の明確な姿を明らかにしました。研究者たちは、協力したいと考えている民間の歯科医師の大きなグループが実際に存在することを発見しましたが、彼らの意欲は一つの特定の要因に強く結びついていることが分かりました。それは、彼らがすでにどれほど忙しいかという点です。歯科医師がプログラムに参加するかどうかを予測する最も重要な要因は、単に彼らに余剰能力（空き容量）があるかどうかでした。すでに満員のクリニックは、公的な患者を新たに受け入れることにほとんど関心を示しませんでした。実際、満員のクリニックは、新しい患者を受け入れられる状態にあるクリニックと比較して、参加したいと思う確率が88パーセントも低かったのです。この発見は、最大の障壁は助けたいという意欲の欠如ではなく、クリニックにおける物理的なスペースと時間の欠如であることを示唆しています。
また、この研究では、過去に政府の下で働いた経験がある歯科医師は、政府の契約に関する規則や事務手続きに慣れているため、参加する可能性が高くなるかどうかについても調査しました。多くの人は、以前公的部門で働いていた歯科医師は、政府の契約に伴うルールや書類仕事に対してより抵抗がないだろうと考えていました。しかし、データはこの通りではないことを示しました。歯科医師が過去に政府のために働いていたか、あるいは現在そこで働いているかは、彼らの決定に影響を与えませんでした。代わりに、決定を下すのは実務的な懸意と個人的な価値観でした。参加に興味を持っている歯科医師は、コミュニティに貢献したいという動機を持っていることが多い一方で、迷っている人々は主に事務作業や管理上の煩雑さを懸念していました。そして、全く興味を持たない人々は、公的な患者を治療することが自分たちの評判やクリニックのイメージにどのように影響するかを懸念していました。
お金に関する点では、歯科医師が現在請求している金額と、政府が提案した金額との間に大きな隔たりがありました。研究者が尋ねた13の一般的な歯科サービスのうち、ほとんどの項目において、歯科医師が現在請求している価格は、彼らが政府契約として受け入れられると言った価格よりも高くなっていました。政府が提案した料金は、歯科医師が期待するものよりもはるかに低いことが多かったのです。例えば、虫歯予防のための単純なフッ素塗布について、政府は100バーツを提示しましたが、歯科医師はそれが受け入れ可能であると考えるには300バーツが必要だと答えました。この不一致により、提示された金額を妥当だと考える歯科医師はごくわずかでした。しかし、例外もありました。歯科用X線撮影や外科的な抜歯などのサービスについては、政府の提案した料金が歯科医師の言う受け入れ可能な金額と正確に一致しており、それらのケースでは、受け入れ率が非常に高くなっていました。
研究者たちはまた、参加への意欲が全国一様に広がっていないことも発見しました。首都バンコクには最も多くの民間クリニックがありますが、プログラムに参加する意思のある歯科医師の割合は最も低くなっていました。対照的に、南部や東北地方はクリニックの総数こそ少ないものの、それらの歯科医師の参加意欲は非常に高い割合を示していました。これは、保健計画を立てる者にとって困難な状況を生み出しています。最も歯科ケアを必要としている地域には、登録できる民間クリニックが最も少なく、一方で、すでに十分にサービスが行き届いている地域には、多くのクリニックがあるものの、それらの多くは新しい公的な患者を受け入れる余裕がありません。
この研究は、公衆衛生システムと民間の歯科医師との間の成功するパートナーシップを構築するための明確なロードマップを提供しています。それは、単に契約を提示するだけでは不十分であることを示しています。成功するためには、単に「どの歯科医師でもよい」と想定するのではなく、実際にスケジュールに空きがある歯科医師を募らなければなりません。また、迷っている歯科医師を納得させるためには、事務作業を簡素化する必要があることも示唆しています。最後に、支払いスケジュールは、特に予防ケアや子供向けの治療において、実際の作業コストを反映するように調整する必要があります。これらの変更が行われない限り、ユニバーサル・デンタルケア（歯科の普遍的保障）の約束は、提供側の意欲がある供給源が需要と一致しないがゆえに、果たせない約束のままになってしまいます。研究は、助けとなる準備ができている隠れた民間のキャパシティが存在するものの、それを解き放つには、時間、お金、そしてモチベーションという現実世界の限界を理解した戦略が必要であると結論付けています。
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