Cross-cultural adaptation and psychometric validation of the Italian version of the Perinatal Missed Care Survey

分娩と出産という、静寂でありながら極めて緊張感の高い時間の中で、助産師の注意力は有限のリソースであり、複数の患者のニーズ、変化する状況の緊急性、そして完了すべき業務の膨大な量によって、薄く引き延ばされています。時には、最善の意図と最高レベルの技術を持っていても、不可欠なケアがなされなかったり、遅れたり、あるいは部分的にしか完了しなかったりすることがあります。「ケアの漏れ（missed care）」として知られるこの現象は、単にタスクを忘れたという問題ではありません。それは、産科サービスが真にどれほど安全で効果的であるかを示す重要な指標なのです。母親や新生児のケアにおける重要なステップがスキップされると、その影響は外側へと波及し、母子の健康と出産の質の双方に影響を及ぼす可能性があります。これらのギャップがどこで、なぜ発生するのかを理解するために、研究者たちは、医師が熱を測るために体温計を使用するのと同様に、それらを測定するためのツールを開発してきました。その一つが、もともと米国で作成された調査であり、助産師に対して、日常業務のどの部分が最も頻繁に漏れているのか、そしてどのような組織的な圧力がそれらの欠落を引き起こしているのかを尋ねるものです。しかし、ヘルスケアシステムは国によって大きく異なるため、あるシステムのために作られたツールを、注意深い調整なしにそのまま別の国へコピー＆ペーストすることはできません。

本研究は、独自の医療構造、文化的規範、および臨床実践を持つイタリアにおいて、その米国の調査を適応させることに焦点を当てました。パルマ大学とパルマ市立病院の専門家チームである研究者たちは、まず英語の質問をイタリア語に翻訳することから始めました。しかし、翻訳は第一歩に過ぎません。目標は、ケアの組織化の仕方や使用される言語が米国とは大きく異なる可能性のあるイタリアの病院の文脈において、質問が意味を成すようにすることでした。彼らは経験豊富なイタリアの助産師によるパネルを集め、すべての質問について、それが関連性があり、明確で、日々の業務に適用可能であるかどうかを検討しました。このプロセスにより、イタリアの現実には存在しない米国の医療制度の構造的特徴を説明する質問など、イタリアの現実に合わない特定の3つの質問が削除されました。残りの質問は、チームがイタリア国民保健サービス内におけるケアの漏れの核心を正確に捉えていると確信できるまで、精査されました。

調査の準備が整うと、研究者たちはイタリア全土（北部地域から南部の島々まで）で働く423人の助産師に調査票を配布しました。これらの女性たちは、キャリアを始めたばかりの者から数十年の経験を持つベテランまで幅広い経験を持ち、数百人の赤ちゃんを出産する大規模病院から小さなクリニックまで、さまざまな環境で働いていました。研究者たちは、調査の信頼性をテストするために、このグループを二つの部分に分けました。まず、より大きなグループを使用してデータを探索し、どのようなパターンが現れるかを確認しました。次に、より小さな独立したグループを使用して、それらのパターンが真実であることを確認しました。この二段階のアプローチにより、結果が特定のグループの人々による偶然の産物ではなく、専門職全体にわたる安定した現実を反映していることを保証しました。

分析の結果、イタリア版の調査はうまく機能しており、強固な基礎の上に築かれていることが明らかになりました。ケアの漏れに関する質問を調べたところ、回答は自然に3つの明確なカテゴリーに分類されました。第一のグループは、病歴の確認、患者の快適さの確保、疼痛管理など、一般的な産科および助産ケアをカバーしています。第二のグループは、胎児心拍数の異常の兆候を見逃さないことや、母親の状態の急激な変化を認識することなど、母親と赤ちゃんの継続的なモニタリングを含む、積極的な臨床監視に焦点を当てています。第三のグループは、授乳の介助、出産後の母親の評価、およびケアチームへの重要な所見の伝達といった、産後ケアとコミュニケーションを扱っています。データは、助産師がこれら異なる種類のケアを確実に区別できることを示しており、調査はそれらを測定するための一貫したツールであることが証明されました。

調査の第二の部分では、なぜケアが漏れるのかという理由について尋ねました。ここでは、回答は主に4つの領域に集約されました。すなわち、ワーク環境とケアの組織化、チームワークとコミュニケーションの質、複雑さや言語の壁といった患者に関連する要因、そして全体的なワークロードと人員配置です。これらのカテゴリーはそれぞれ独立していましたが、研究者たちは、現実の世界ではそれらがしばしば重複していることを見出しました。例えばイタリアのシステムでは、スタッフの不足がしばしば混沌とした労働環境を招き、それがひいてはチームワークを損ない、複雑な患者への対応を困難にします。調査はこの相互連結性を捉えており、これらの要因が孤立して存在するのではなく、互いに影響を及ぼし合い、ケアの漏れにつながる複雑な課題の網を作り出していることを示しました。

本研究は、調査が信頼できる計器であることを裏付けました。つまり、同じ助産師に異なる時期に同じ質問をしたり、あるいは同様の状況にある異なる助達師に尋ねたりしても、結果は一貫しているということです。ツールの内部一貫性は高く、これは各カテゴリー内の質問が同じ潜在的な概念を測定していることを示しています。さらに、研究者が第二のグループの助産師に対して調査を行った際にも同じパターンが現れたことは、ツールの構造が安定しており、異なる環境においても同様の結果を生み出すことが信頼できることを証明しています。この安定性は、調査が異なる病院を比較したり、改善の経過を追跡したり、産科ユニットが支援を必要としている特定の領域を特定したりするために使用できることを意味しており、非常に重要です。

最も重要な発見の一つは、本調査がイタリアにおけるケアの漏れに寄与する具体的な組織的要因を特定することに成功した点です。不透明な業務割り当て、頻繁な中断、必要な備品の不足といった問題は、単なる背景ノイズではなく、ケアが漏れる主要な要因であることを浮き彫りにしました。また、本ツールは、高い患者数によるプレッシャーと、助産師が直面する症例の複雑さが、人員配置レベルと深く絡み合っていることを示しました。これらの要因を分離することで、調査は病院管理者や政策立案者が、どこにボトルネックがあるのかを正確に把握できるようにします。問題が疲弊したスタッフによるものなのか、それとも備品の不足によるものなのかを推測する代わりに、彼らはデータを用いて正確な原因を特定し、的を絞った解決策を設計することができるのです。

研究者たちは、本調査は堅牢であるものの、限界がないわけではないとも指摘しています。本研究は特定の時点におけるスナップショットであったため、これらの要因が長期的にどのように変化するか、あるいは特定の介入に対してどのように反応するかを追跡することはできませんでした。さらに、調査は助産師による自己申告の経験に基づいているため、それは貴重ではあるものの、主観的な尺度となります。著者らは、今後の研究において、調査のスコアが母親と赤ちゃんの実際の健康アウトカムとどのように関連しているか、また、このツールがすべての異なるタイプの病院や地域において同様に機能するかどうかを検証する必要があると認めています。それらの留意事項にもかかわらず、本研究は、イタリアの文脈におけるケアの漏れを理解するための、強力なエビデンスに基づいた基礎を提供しています。

最終的に、この研究は、イタリアにおける産科ケアの安全性と質を向上させるための、実用的かつ強力なツールを提供します。助産師や病院のリーダーに対し、何が漏れていて、なぜそれが起きているのかを測定するための明確で標準化された方法を与えることで、本調査は有意義な変化への扉を開きます。これは、「忙しい」という漠然とした懸念から、システムがどこで失敗しているのかという具体的で実行可能なデータへと議論を移行させるものです。ある病院を別の病院と比較するためのベンチマークとして、あるいは現在の慣行を監査するため、あるいは新しい品質改善イニシアチブの成功を評価するために使用される際、イタリア版の「周産期ケア漏れ調査（Perinatal Missed Care Survey）」は、より安全で効果的な産科サービスを構築するために必要なエビデンスを提供します。本研究は、適切なツールがあれば、ケアにおける目に見えないギャップを可視化することができ、それによってヘルスケアシステムが直接的にそれらに対処し、すべての母親と赤ちゃんが受けるべき完全かつ不可欠なケアを確実に提供できるようになることを裏付けています。